王林俊 姜建國(guó)

（江蘇省泰州人民醫(yī)院胃腸外科，江蘇 泰州 225300）

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌最常見且最重要的轉(zhuǎn)移途徑，淋巴結(jié)清掃在胃癌根治術(shù)中占有至關(guān)重要的地位。關(guān)于如何在手術(shù)中施行淋巴結(jié)清掃才能獲得最佳效果一直存在爭(zhēng)論。目前D2根治術(shù)被認(rèn)為是進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)，但是對(duì)胃竇癌進(jìn)行D2根治術(shù)時(shí)是否需清掃14v組淋巴結(jié)仍然未達(dá)成共識(shí)。本研究旨在通過分析胃竇癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，探討胃竇癌D2根治術(shù)是否有必要清掃14v組淋巴結(jié)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月—2010年12月我院收治胃竇癌患者183例，其中男性101例，女性82例。年齡36～83歲，平均（63.6±12.3）歲。

入組條件為：（1）患者手術(shù)前行胃鏡檢查，且病理診斷為胃竇癌；（2）術(shù)前行全胸X線片、盆腔B超、腹部CT增強(qiáng)等檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，綜合評(píng)定腫瘤分期、周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；（3）術(shù)中行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)后淋巴結(jié)檢出數(shù)目超過15個(gè)。

1.2 方法 按照日本第13版《胃癌處理規(guī)約》行胃竇癌D2根治術(shù)，術(shù)中常規(guī)清掃14v組淋巴結(jié)。術(shù)中切除的胃癌原發(fā)灶及檢出的淋巴結(jié)均進(jìn)行病理檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，多組間數(shù)據(jù)檢驗(yàn)使用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.001為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 本組183例胃竇癌病例中，12例14v組淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為6.6%。

2.2 影響14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床、病理因素14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者的年齡、性別及腫瘤的Boramann分型無顯著相關(guān)性，與腫瘤的浸潤(rùn)深度、腫瘤的直徑、腫瘤的分化程度顯著相關(guān)，見表1。

2.3 14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與其他組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系 發(fā)生14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的12例患者，第6組淋巴結(jié)均有轉(zhuǎn)移；第6組淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的病例中，有14.5%的病例14v組淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，第6組淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的患者14v組淋巴結(jié)均未發(fā)生轉(zhuǎn)移，見表2。

表1 影響14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床因素n（%）

表2 14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與其他組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系n（%）

3 討 論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌的一個(gè)重要的生物學(xué)特性，淋巴結(jié)清掃是胃癌手術(shù)成功的關(guān)鍵。正確掌握淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，有助于選擇合適的淋巴結(jié)清掃范圍。

14組淋巴結(jié)指腸系膜上血管淋巴結(jié)，又分為腸系膜上動(dòng)脈淋巴結(jié)（14a）及腸系膜上靜脈淋巴結(jié)（14v）2個(gè)亞組。腸系膜上靜脈淋巴結(jié)位于腸系膜上靜脈根部，在日本第13版《胃癌處理規(guī)約》中將14v組淋巴結(jié)歸為第2站，屬于區(qū)域淋巴結(jié)，是外科清掃的范圍。然而，在國(guó)際抗癌聯(lián)盟第7版TNM分期中，將14v淋巴結(jié)規(guī)定為遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)，如轉(zhuǎn)移記錄為M1，胃竇癌D2根治術(shù)不需清掃。

清掃14v組淋巴結(jié)有損傷腸系膜上靜脈及結(jié)腸中靜脈的風(fēng)險(xiǎn)，增加了術(shù)中出血的機(jī)會(huì)。如何合理地選擇病例行14v組淋巴結(jié)，既能保證淋巴結(jié)清掃的徹底，又降低術(shù)中出血的機(jī)會(huì)，是一項(xiàng)值得研究的課題。

本研究對(duì)183例胃竇癌行標(biāo)準(zhǔn)D2胃癌根治術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果表明，14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者的年齡、性別及腫瘤的Borrmann分型無顯著相關(guān)性，與腫瘤的直徑、腫瘤的浸潤(rùn)深度、腫瘤的分化程度相關(guān)。Xu等［1］對(duì)322例胃癌的研究發(fā)現(xiàn)，＜1 cm的遠(yuǎn)端胃癌無第2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，當(dāng)腫瘤直徑＞3 cm時(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著增加。本組資料提示，14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率隨腫瘤大小的增加而升高；當(dāng)腫瘤直徑≥4 cm時(shí)，14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)11.5%。劉瑞廷等［2］對(duì)129例胃竇癌的研究表明，浸潤(rùn)深度的判斷對(duì)于推測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有重要意義；隨著腫瘤浸潤(rùn)深度的增加，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率顯著增加；當(dāng)腫瘤突破漿膜時(shí)，各組淋巴結(jié)均顯示出較高的轉(zhuǎn)移率。本組12例發(fā)生14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃竇癌病例，腫瘤均浸潤(rùn)至漿膜層，其中9例腫瘤突破漿膜侵犯周圍組織。漿膜是否累及是判斷進(jìn)展期胃癌病期的一個(gè)重要標(biāo)志，也為胃竇癌根治術(shù)中是否需行14v組淋巴結(jié)清掃提供參考。Kodera等報(bào)告［3］，分化型胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為6.9%，而未分化型胃癌則為13.0%，兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組12例發(fā)生14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃竇癌病例中，低分化腺癌病例占66.7%，中分化腺癌病例占33.3%，高分化腺癌病例未見14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這提示腫瘤分化程度愈低，愈容易發(fā)生14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；尤其是在低分化腺癌病例中，14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著升高。我們認(rèn)為，腫瘤直徑＞4 cm、腫瘤分化程度低的患者更易發(fā)生14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；發(fā)生14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，腫瘤往往侵犯胃壁漿膜。

胃特定區(qū)域的淋巴回流有特定的回流途徑。從淋巴回流路徑上說，第6組淋巴結(jié)位于14v組淋巴結(jié)的上游，故14v組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況與第6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況密切相關(guān)。本組183例胃竇癌患者中6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為45.3%，14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為6.6%；在第6組淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率上升至14.5%；且14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例均發(fā)生第6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；在無第6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例中，14v組淋巴結(jié)亦未見轉(zhuǎn)移。因此，第6組淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移可以為是否行14v組淋巴結(jié)清掃提供參考。

［1］ Xu YY，Huang，BJ，Sun Z，et al.Risk factors for lymph node metastasis and evaluation of reasonable surgery for early gastric cancer［J］.Wodd J Gastroenterol，2007，13（38）：5133－5138.

［2］ 劉瑞廷，車向明.胃竇癌胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的探討［J］.中華普通外科雜志，2010，25（5）：345－348.

［3］ Kodera Y，Yamamura Y，Kanemitsu Y，et al.Lymph node metastasis in cancer of the middle.third stomach：criteria for treatment with a pylorus－preserving gastrectomy［J］.Surg Today，2001，31（3）：196－203.