楊永 楊連招 莫新少 陳似霞

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，廣西 南寧530021）

膽道術(shù)后膽汁引流液量和顏色可以反映患者術(shù)后康復(fù)的一般情況，還可以了解患者術(shù)后膽道有無(wú)感染、出血、膽汁外漏及對(duì)膽道感染菌群的種類(lèi)進(jìn)行初步鑒別。膽結(jié)石患者術(shù)后T管引流量和顏色的觀察及準(zhǔn)確記錄有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意。以2008年10月～2010年9月在我院接受手術(shù)治療的100名膽結(jié)石并感染患者為研究對(duì)象。男性60例，女性40例；其中，膽囊結(jié)石15例；膽管結(jié)石85例；行膽囊切除加膽總管切開(kāi)T管引流者75例；肝葉切除者25例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀：患者突發(fā)的右上腹或（和）劍突下陣發(fā)性疼痛，可向右肩背部放射或（并）出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀；（2）體征：患者有發(fā)熱、黃疸或（和）伴有 Murphy征陽(yáng)性；（3）輔助檢查：患者手術(shù)前均經(jīng)B超顯示膽囊或肝內(nèi)外膽管結(jié)石，和（或）ERCP、PTCD明確診斷，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，或（和）伴有血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶等臨床常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo)升高；（4）患者心、肺、腎器官功能良好，無(wú)膽道以外其他系統(tǒng)、器官感染及病變；（5）所有患者均術(shù)中抽取膽汁進(jìn)行培養(yǎng)，證實(shí)是否培養(yǎng)出感染致病菌；（6）所有患者均簽署《知情同意書(shū)》，并自愿接受本實(shí)驗(yàn)，并允許患者中途退出本實(shí)驗(yàn)研究。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近一周內(nèi)服用過(guò)抗生素或消炎利膽類(lèi)中成藥；（2）合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病等；（3）機(jī)體有其他部位的急性感染、發(fā)熱患者；（4）患者雖符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被納入，但未能接受實(shí)驗(yàn)者或已經(jīng)接受本實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)期間又自動(dòng)退出者。

1.2 方法 術(shù)中在無(wú)菌操作下直接穿刺膽囊或膽管抽取膽汁5ml送細(xì)菌室分離鑒定。所有菌株均采用法國(guó)梅里埃半自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀（ATBExpression）和其配套藥敏鑒定板測(cè)定MIC值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用±s）表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料服從正態(tài)分布及方差齊性，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 G＋菌組和G-菌組術(shù)后T管引流量比較 對(duì)膽石癥并膽道感染患者術(shù)后第1天至術(shù)后第15天的膽道T管引流液量進(jìn)行兩因素重復(fù)測(cè)量的方差分析，結(jié)果顯示，本研究資料不符合協(xié)方差矩陣球?qū)ΨQ的條件（P＞0.05），因此對(duì)自由度進(jìn)行了Greenhouse-Geisser校正，結(jié)果顯示G＋菌組和G-菌組之間差異無(wú)顯著意義（P＞0.05）。

2.2 G＋菌組和G-菌組術(shù)后T管引流液顏色的比較（表1）

表1 G＋菌組和G-菌組術(shù)后T管引流液顏色比較 （例）

2.3 G＋菌組和G-菌組術(shù)后拔T管時(shí)間比較（表2）

表2 G＋菌組和G-菌組術(shù)后拔T管時(shí)間

3 討論

3.1 研究表明，T管引流液的量、色、質(zhì)可有助于初步判斷膽道是否存在感染及感染細(xì)菌的種類(lèi)，對(duì)臨床醫(yī)生診斷、治療及患者康復(fù)有積極的作用[1]。膽石癥患者由于術(shù)前膽總管被結(jié)石或炎癥組織所阻塞，會(huì)不同程度地影響膽汁分泌。研究表明[2]廣西地區(qū)的膽石雖然以色素性結(jié)石為主，但由于結(jié)石部位、感染菌屬等的不同，T管引流出膽汁的量、顏色也各不相同。G-菌產(chǎn)生內(nèi)毒素，一方面可以通過(guò)引起pH值和陽(yáng)離子濃度方面的變化激活溶酶體酶，造成細(xì)胞損害損傷肝細(xì)胞，影響了毛細(xì)膽管膽汁分泌；還可通過(guò)影響毛細(xì)膽管膜上的Na＋、K＋-ATP酶活性和線粒體的生成，引起膽汁淤積。另一方面，內(nèi)毒素本身對(duì)肝臟血管就有直接損害作用，對(duì)膽汁的分泌和排泄亦有一定的影響。

本組資料顯示，G＋菌組和G-菌組術(shù)后第1天至術(shù)后15d的T管引流液的量、顏色的差異無(wú)顯著意義（P＞0.05）?？赡苁怯捎诒窘MG-菌組患者就診及時(shí)，受內(nèi)毒素影響較輕，兩組菌群的菌屬特異性的差別還不至于對(duì)膽汁分泌量造成的影響有關(guān)；此外，由于廣西地區(qū)膽結(jié)石多為膽色素結(jié)石，此種結(jié)石類(lèi)型的引流液顏色可能掩蓋了G-菌組區(qū)別于G＋菌組引流液顏色的差別。

3.2 G-菌組較G＋菌組術(shù)后拔T管時(shí)間延長(zhǎng) 術(shù)后T管放置時(shí)間約為10～14d，若患者無(wú)腹脹、腹痛；體溫正常，黃疸逐步消退，血象、血清黃疸指數(shù)正常；T管引流膽汁色深黃、清亮，無(wú)膿液、結(jié)石及沉渣，引流量減少至（或小于）200ml／d，可考慮拔管[4]。本組資料顯示，G＋菌組術(shù)后拔T管時(shí)間明顯早于G-菌組，差異有顯著意義（P＜0.05）。可能與內(nèi)毒素的毒力和持續(xù)時(shí)間有關(guān)。本組病例都有不同程度的肝功能損害，影響肝臟對(duì)內(nèi)毒素滅活作用，使內(nèi)毒素未能被及時(shí)徹底有效地清除，內(nèi)毒素的持續(xù)作用可能是G-菌組拔管時(shí)間延長(zhǎng)的主要原因。結(jié)果提示，在臨床護(hù)理工作中，對(duì)于G-菌感染的膽道結(jié)石患者，術(shù)后一方面要遵醫(yī)囑合理應(yīng)用敏感抗生素，還要結(jié)合患者的具體情況給予有效吸氧，提高血氧含量，促進(jìn)肝細(xì)胞再生修復(fù)，加速內(nèi)毒素清除及代謝物的排泄，消除或減輕內(nèi)毒素的作用，促進(jìn)康復(fù)。不同感染菌群對(duì)膽汁引流的量和顏色的影響有待進(jìn)一步加大樣本量進(jìn)行深入研究。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]郝文黔，丁憲群，楊媛媛.膽道手術(shù)后帶T管病人的護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（11）：1009-1010.

[2]劉家齊，陳希綱，王文光.廣西膽結(jié)石成分的19年變化（1981-1999）[J].中華肝膽外科雜志，2001，7（5）：266-268.

[3]李向華，譚友春，何全英，等.復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療和護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8（14）：41-43.