陸艷 程敏

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州215006）

近年來(lái)一種新型骨水泥注射技術(shù)——編織袋椎體后凸成形術(shù)（Catheter fabric kyphoplasty，CFKP）應(yīng)用于臨床，不僅有迅速緩解疼痛和良好復(fù)位作用，還能有效防止骨水泥滲漏。2007年12月～2010年8月我科共施行編織袋椎體后凸成形術(shù)13例，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例患者，男6例，女7例，年齡54～82歲，平均年齡68.2歲。11例為新鮮骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，1例為多發(fā)性骨髓瘤，1例疑為胃癌術(shù)后椎體轉(zhuǎn)移。13例患者均以胸腰背痛為首發(fā)癥狀，疼痛視覺模擬評(píng)分（8.58±0.82）分，Oswestry功能障礙指數(shù)（90.52±5.23%），病程1.5～6個(gè)月，經(jīng)詳細(xì)體格檢查和脊柱影像學(xué)檢查，確定17個(gè)疼痛責(zé)任椎體。針對(duì)17節(jié)疼痛責(zé)任椎體行編織袋椎體后凸成形術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法[1]氣管插管全麻，患者俯臥于手術(shù)床，身體中線與手術(shù)床中線一致，用軟墊分別墊于上胸部和骨盆，以保持呼吸道通暢并獲得椎體的體位復(fù)位。C型臂X線機(jī)透視監(jiān)測(cè)下，建立工作通道，通過工作套管置入Catheter fabric系統(tǒng)，使之位于塌陷椎體終板下方或椎體內(nèi)中央位置。室溫19℃條件下調(diào)配骨水泥，10～11min后骨水泥接近拉絲后期，透視監(jiān)測(cè)下，經(jīng)Catheter fabric系統(tǒng)將處于拉絲后期的聚甲基丙烯酸甲酯（polymethymethacrylate，PMMA）骨水泥推入該系統(tǒng)末端的編織袋內(nèi)，骨水泥量逐漸增加，編織袋亦逐漸充盈并抬高壓縮椎體，骨水泥與椎體內(nèi)壁之間隔有編織袋，不會(huì)彌散出椎體外；待體外未注入的骨水泥進(jìn)入凝固期，解開封閉編織袋前端的釋放線，包裹骨水泥的編織袋隨之散開，Catheter fabric系統(tǒng)與骨水泥聚合體分離，術(shù)者經(jīng)工作通道移出Catheter fabric系統(tǒng)，用推桿夯實(shí)骨水泥直至完全凝固。最后依次退出套管，縫合皮膚切口，敷無(wú)菌創(chuàng)可貼。

1.2.2 評(píng)估方法 術(shù)前、術(shù)后48h內(nèi)及末次隨訪時(shí)采用疼痛視覺模擬法（Visual Analogus Score，VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Indexs，ODI）及漢密爾頓抑郁表綜合評(píng)估患者日常生活功能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果采用±s）表示，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

13例17椎均順利完成手術(shù)，無(wú)一例發(fā)生骨水泥滲漏，并于術(shù)后48h內(nèi)自行下地負(fù)重行走，術(shù)后平均住院時(shí)間3.1d。所有患者獲隨訪3～32個(gè)月，平均15.3個(gè)月，日常生活質(zhì)量明顯改善（表1）。

表1 13例患者隨訪指標(biāo)比較±s）

表1 13例患者隨訪指標(biāo)比較±s）

＊與術(shù)前比較，P＜0.05，差異有顯著意義

漢密爾頓抑郁表術(shù)前時(shí)間 VAS（分） ODI（%）8.58±0.82 90.52±5.23 23.54±5.25術(shù)后48h內(nèi) 1.97±0.64＊ 53.60±9.54＊ 21.15±5.35＊末次隨訪 1.70±0.67＊ 22.05±5.07＊ 20.46±5.78＊

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 疼痛護(hù)理 采用VAS方法對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，腰部可墊一軟枕，保持腰部處于過伸位置，以利復(fù)位。疼痛不能忍受時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止痛治療，告知患者既往有消化性潰瘍病史時(shí)慎用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)檢查排除凝血功能障礙、肝腎功能異常，攝全胸片、心電圖及心臟彩超，排除心肺功能異常等手術(shù)禁忌證，若存在有影響手術(shù)的既往史，術(shù)前請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，積極控制基礎(chǔ)疾病。

3.1.3 術(shù)前訓(xùn)練 （1）呼吸功能訓(xùn)練：由于本組患者年齡偏大、心肺功能差，故應(yīng)教會(huì)患者進(jìn)行縮唇呼吸及有效咳嗽訓(xùn)練，以預(yù)防呼吸道感染，提高患者的心肺功能；（2）體位訓(xùn)練：術(shù)前3d指導(dǎo)患者練習(xí)俯臥位，頭偏向一側(cè)，胸下及兩肩各墊一軟枕，骨盆下墊一大棉枕，使腹部懸空便于呼吸，兩手放于軀干兩側(cè)舒適位置，鍛煉時(shí)間從10min開始，逐漸延長(zhǎng)至30min以上，2次／d，不僅增加術(shù)中適應(yīng)性，還能恢復(fù)壓縮性椎體高度，保證手術(shù)順利進(jìn)行；（3）術(shù)前功能鍛煉：指導(dǎo)患者直腿抬高運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行腰背肌及四肢功能鍛煉，使患者盡快掌握方法，為術(shù)后早日下床活動(dòng)打好基礎(chǔ)。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后去枕平臥6h后開始軸型滾動(dòng)式翻身，每2h協(xié)助患者翻身1次，翻身時(shí)保持脊柱在同一軸線，防止脊柱扭曲。術(shù)后絕對(duì)臥床休息24h。術(shù)后24h嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，進(jìn)行心電圖、血壓、呼吸、脈搏及血氧飽和度監(jiān)護(hù)。觀察穿刺部位出血情況，若滲血較多，浸透敷料，應(yīng)及時(shí)更換傷口包扎敷料。

3.2.2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 （1）骨水泥滲漏：觀察患者雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)、肌張力情況，手術(shù)中可能因骨水泥滲漏至椎管或椎間孔，壓迫脊髓或神經(jīng)根易導(dǎo)致癱瘓，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)師作好術(shù)前準(zhǔn)備，立即送手術(shù)室行減壓術(shù)。本組無(wú)1例出現(xiàn)骨水泥滲漏現(xiàn)象；（2）肺栓塞：觀察患者血氧飽和度、呼吸節(jié)律和頻率，若發(fā)現(xiàn)有血氧飽和度低于90%、胸悶、呼吸困難、呼吸急促、發(fā)紺等呼吸異常，應(yīng)警惕骨水泥肺栓塞可能，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，予吸氧、心電脈氧監(jiān)護(hù)，備好氣管切開包，遵醫(yī)囑抗凝治療。本組無(wú)1例出現(xiàn)骨水泥肺栓塞現(xiàn)象；（3）疼痛：由于骨水泥聚合放熱，患者在術(shù)后數(shù)小時(shí)可出現(xiàn)一過性疼痛加重。細(xì)心觀察患者腰背部疼痛癥狀消失情況，出現(xiàn)一過性疼痛時(shí)，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真聽取患者的主訴，告知疼痛的原因，及時(shí)給予心理安慰，消除患者的顧慮，并根據(jù)醫(yī)囑給予口服止痛藥。本組2例在術(shù)后4～6h出現(xiàn)一過性疼痛加重，予對(duì)癥處理，術(shù)后1～2d后疼痛明顯減輕。

3.2.3 抗骨質(zhì)疏松綜合護(hù)理 鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高碳水化合物、高纖維、清淡易消化飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)食含鈣豐富的食物，如牛奶、核桃、蝦皮、豆制品等。避免一切容易誘發(fā)骨質(zhì)疏松的因素，如煙酒、咖啡、碳酸飲料等。遵醫(yī)囑給予抗骨質(zhì)疏松藥物如密蓋息、福善美、羅蓋全等，告知患者部分人群存在藥物過敏現(xiàn)象，可更換抗骨質(zhì)疏松藥物。

3.2.4 術(shù)后康復(fù)鍛煉 （1）術(shù)后6h指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，雙下肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，促進(jìn)靜脈回流，防止深靜脈血栓形成；增強(qiáng)深呼吸咳嗽排痰運(yùn)動(dòng)，以增加肺活量；（2）術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者加強(qiáng)雙下肢直退抬高運(yùn)動(dòng)，防止神經(jīng)根粘連，5～10min／次，4次／d；（3）CFKP為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后第2天可鼓勵(lì)患者佩戴腰圍下地活動(dòng)，下地活動(dòng)前，在床邊靜坐5～10min，防止體位性低血壓致眩暈，下地活動(dòng)量可逐日增多；（4）術(shù)后3～4d指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，采用“五點(diǎn)”支撐法，如患者病情許可，可采用“飛燕式”鍛煉。

3.2.5 出院宣教 囑患者適當(dāng)戶外活動(dòng)、多曬太陽(yáng)，多攝取高鈣、高蛋白飲食；佩戴腰圍三個(gè)月，禁止彎腰負(fù)重物或旋轉(zhuǎn)腰部搬重物；避免劇烈運(yùn)動(dòng)，預(yù)防跌倒，防止骨折發(fā)生的危險(xiǎn)因素；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及以后每3個(gè)月來(lái)門診復(fù)診，如出現(xiàn)新近胸腰背疼痛等不適，需及時(shí)來(lái)院就診。

4 討論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折引起的疼痛已成為患者及其家屬甚至臨床醫(yī)生所面臨的嚴(yán)重問題，患者因長(zhǎng)期遭受疼痛而喪失活動(dòng)功能。直至PVP與PKP的出現(xiàn)，這一問題才得以相對(duì)理想地解決。目前，這兩種方法都被用來(lái)姑息性治療疼痛性椎體血管瘤、溶骨性椎體腫瘤、骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折等椎體疾患，其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)程短，緩解疼痛迅速，一定程度恢復(fù)椎體高度及矯正后凸畸形[2]。CFKP是繼PKP技術(shù)的一種改進(jìn)，可顯著減少術(shù)中骨水泥滲漏，防止骨水泥滲漏引起的災(zāi)難性并發(fā)癥[1]。圍手術(shù)期積極有效的護(hù)理干預(yù)能使患者更快適應(yīng)手術(shù)，更好地配合治療，提高患者的生活質(zhì)量。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]楊惠林，Hansen A Yuan，王根林，等.Catheter fabric椎體后凸成形術(shù)的初步臨床應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12（2）：105-108.

[2]Eck JC，Nachtigall D，Humphreys SC，et al.Comparison of vertebroplasty and balloon kyphoplasty for treatment of vertebral compression fractures：a meta-analysis of the literature[J].Spine J，2008，8（3）：488-497.