張建華 王清理 孔蕊

影響藥物不良反應(yīng)監(jiān)測的因素探討

張建華 王清理 孔蕊

通過全面分析某市藥物不良反應(yīng)報告(ADR)的質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)ADR報告中存在的問題，就如何提高ADR報告的數(shù)量和質(zhì)量以及影響ADR監(jiān)測的因素展開討論，從提高醫(yī)務(wù)人員對ADR的正確認(rèn)識，加強藥品生產(chǎn)企業(yè)的責(zé)任意識，對患者進行ADR教育和對基層ADR監(jiān)測人員進行培訓(xùn)等方面，提出合理化建議，促進ADR監(jiān)測工作進步。

藥物不良反應(yīng)監(jiān)測;影響因素;合理化建議

1 資料與方法

匯總分析某市藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中心2010年1月1日至2011年8月31日所有上報的508份ADR病例報告，按照ADR類型、ADR報告來源、ADR結(jié)果評定、合并用藥情況四個方面進行統(tǒng)計分析。

2 統(tǒng)計結(jié)果

表2 按ADR報告來源統(tǒng)計(例，%)

表3 按照ADR結(jié)果判定統(tǒng)計(例，%)

表4 按照合并用藥情況統(tǒng)計(例，%)

3 結(jié)果分析

3.1.1 從表1來看，在20個月時間內(nèi)，藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中心僅僅收集到508例ADR報告，而該市有近三百萬人口，按照國際經(jīng)驗ADR發(fā)生率在200-400/百萬人次，ADR病例報告數(shù)應(yīng)該在800例以上，目前收集到的ADR病例報告數(shù)明顯偏低。

3.1.2 ADR報告質(zhì)量不高，一般和新的、一般病例報告數(shù)占總報告數(shù)的97.4%;嚴(yán)重的和新的、嚴(yán)重的共13例，僅占報告總數(shù)的2.6%。在所有ADR報告中可疑是輸液反應(yīng)的病例有136例，對促進合理用藥參考意義不大。國際上的成熟經(jīng)驗顯示:嚴(yán)重的和新的、嚴(yán)重的病例報告數(shù)占報告總數(shù)的30%以上才比較理想。

3.2 從表二可以看出，幾乎所有ADR報告都是醫(yī)療機構(gòu)上報，而作為ADR報告第一責(zé)任人的生產(chǎn)企業(yè)為零報告。我國《藥品管理法》明確了藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)在ADR監(jiān)測和報告中的主體地位，《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法》對藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)在ADR監(jiān)測中的作用做出具體規(guī)定。但是，從統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)未積極參與ADR監(jiān)測和報告。

3.3 從表四顯示，ADR報表填報與臨床實際用藥有較大差距，在臨床實際用藥中，一組輸液中同時加入兩種、三種、甚至四種藥物現(xiàn)象比較普遍，而表四顯示有近90%ADR報表只單用一種藥物。ADR報表是ADR監(jiān)測工作的主要載體，通過ADR報表應(yīng)該得到藥品臨床使用以及ADR發(fā)生時真實、完整信息，否則ADR監(jiān)測工作就失去了實際意義。

4 促進ADR監(jiān)測工作的建議

4.1.1 醫(yī)院是ADR監(jiān)測和報告的主要來源地，醫(yī)務(wù)人員是ADR的直接接觸者和ADR患者的救護者，ADR的深入研究離不開醫(yī)務(wù)人員的積極參與。在實際工作中，如果醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視ADR工作，ADR監(jiān)測報告數(shù)量多、質(zhì)量高;反之ADR監(jiān)測就舉步維艱。目前我國醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)狀，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)更多關(guān)注經(jīng)濟效益的多少，從經(jīng)濟學(xué)角度看，ADR監(jiān)測經(jīng)濟效益不明顯，社會效益明顯但又難以量化，不能給醫(yī)院帶來確切收益，雖然能提高合理用藥水平但又是一個長期過程。部分醫(yī)療機構(gòu)對ADR監(jiān)測并不積極，甚至看作是一項可有可無的工作?，F(xiàn)行的《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法》規(guī)定藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理機構(gòu)對不能完成ADR監(jiān)測任務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)沒有處罰權(quán)［1］。建議衛(wèi)生行政管理機構(gòu)把ADR監(jiān)測納入醫(yī)院管理考核項目，督促醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視ADR監(jiān)測并積極開展這項工作。

4.1.2 醫(yī)務(wù)人員對ADR監(jiān)測工作有一定的負(fù)面認(rèn)識。由于目前醫(yī)患關(guān)系緊張，為了避免扯上醫(yī)療糾紛引起不必要的麻煩，往往采取息事寧人策略，不愿積極上報ADR;再者，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為ADR監(jiān)測加重了工作負(fù)擔(dān)，而且ADR的分析、評價需要較強的專業(yè)知識，尤其是多種藥物同時應(yīng)用的病例，判斷分析難度大。業(yè)務(wù)上得不到指導(dǎo)，經(jīng)濟上又沒有得到支持和鼓勵，醫(yī)務(wù)人員上報ADR的積極性不高。建議省ADR監(jiān)測中心應(yīng)該對上報的ADR病例做出再評價，指出ADR報表中存在的問題和要注意事項，給基層監(jiān)測人員以技術(shù)支持，讓醫(yī)務(wù)人員通過ADR報表學(xué)到知識，提高醫(yī)務(wù)人員上報ADR的積極性。

4.2.1 加強對藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)ADR監(jiān)測工作的督促指導(dǎo)。藥品生產(chǎn)企業(yè)通過生產(chǎn)、銷售藥品獲取利潤，自然應(yīng)當(dāng)承擔(dān)ADR監(jiān)測和上報義務(wù)，據(jù)一項統(tǒng)計表明［2］，美國食品藥品管理局收到的ADR報告中90%來自藥品生產(chǎn)商。藥品生產(chǎn)企業(yè)通過ADR監(jiān)測收集本企業(yè)產(chǎn)品ADR信息，以及有關(guān)本單位藥品的國內(nèi)外ADR信息，通過完善和修改藥品使用說明書，提示醫(yī)生和患者用藥注意事項及安全合理用藥，減少或避免公眾不合理用藥或不恰當(dāng)配伍以及由此引起的糾紛，降低企業(yè)經(jīng)營風(fēng)險，對企業(yè)有益無害。近幾年發(fā)生的“齊二藥”“欣弗”甲氨喋呤事件都給所屬企業(yè)帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟損失甚至因此而破產(chǎn)，就是嚴(yán)重教訓(xùn)。

4.2.2 藥品經(jīng)營企業(yè)直接面對藥品使用者，具有發(fā)現(xiàn)、收集ADR的有利條件。通過ADR監(jiān)測，對患者進行用藥指導(dǎo)，向生產(chǎn)企業(yè)反饋藥品安全信息，可以贏得患者和生產(chǎn)企業(yè)的信任，提升企業(yè)形象。

4.3 對基層ADR監(jiān)測人員進行技術(shù)培訓(xùn)和指導(dǎo) ADR監(jiān)測涉及知識面廣，既要熟悉與懷疑藥物有關(guān)的知識和國內(nèi)外該藥的相關(guān)信息，以及與合并用藥間的藥物相互作用，只有這樣才能填寫高質(zhì)量的ADR報表，基層ADR監(jiān)測人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊，針對性的業(yè)務(wù)培訓(xùn)又很少，ADR報表的質(zhì)量難以保證。建議充分利用全國藥物不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)為信息平臺，基層ADR監(jiān)測人員提出實際工作中遇到的問題，上級ADR監(jiān)測中心公開作答，一人問題，眾人受益;再者，上級ADR監(jiān)測中心應(yīng)該對基層上報的嚴(yán)重或新的、嚴(yán)重ADR病例做出反饋意見，這也是提高基層ADR監(jiān)測人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的有效途徑。

4.4 對普通患者進行ADR知識教育 雖然醫(yī)療機構(gòu)是藥品的主要使用場所，但是普通消費者的自我藥療也不容忽視。隨著知識水平的提高和自我保健意識的增強，越來越多的消費者進行自我藥療，2003年度消費者購藥行為與影響因素的深度研究報告表明:約82.15%的消費者有在藥店購藥經(jīng)歷［3］?！妒锥坚t(yī)藥》雜志曾在30個城市進行一項有1013人參加的調(diào)查，結(jié)果顯示:稍有不適就自行藥療的人占到74.35%，更可怕的是自行用藥者不了解藥物不良反應(yīng)的有71%，對自己藥物過敏情況不十分明確的占到70%［4］。自行藥療的消費者缺乏ADR基本知識，成為ADR監(jiān)測盲區(qū)。建議通過公共媒體和藥品經(jīng)營企業(yè)的積極宣傳，讓普通消費者了解ADR、報告ADR，由經(jīng)營企業(yè)完成上報。還可以設(shè)立全國統(tǒng)一的ADR舉報電話，方便普通消費者報告ADR。

4.5 現(xiàn)行的ADR監(jiān)測管理制度存在缺陷 我國現(xiàn)行《藥物不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法》第十五條規(guī)定:新藥監(jiān)測期內(nèi)的藥品應(yīng)報告該藥發(fā)生的所有不良反應(yīng):新藥監(jiān)測期已滿的藥品，報告該藥品引起的新的和嚴(yán)重的不良反應(yīng)。但是從目前我國藥品包裝上無法識別某種藥品是否在新藥監(jiān)測期內(nèi)，是否該上報所有該藥引起的不良反應(yīng)，容易導(dǎo)致漏報和重報，不利于監(jiān)測資源的合理利用。在英國國家藥品目錄中，新上市的藥品名旁邊標(biāo)有黑色倒三角形，來提示醫(yī)生報告該藥品相關(guān)的所有ADR，在促銷的藥品上亦要標(biāo)記黑色倒三角形，此標(biāo)記至少要持續(xù)兩年，直到該藥品的安全性被了解后才能去掉;此外，還要求銷售代表告知醫(yī)生本公司產(chǎn)品是否帶有黑色倒三角形［5］。我國新藥監(jiān)測期內(nèi)的藥品包裝上也應(yīng)該帶有明顯標(biāo)示來提醒醫(yī)務(wù)人員和公眾上報與該藥有關(guān)的不良反應(yīng)。

4.6 進一步完善ADR監(jiān)測考核機制 我國目前的ADR監(jiān)測考核措施主要關(guān)注報告的絕對數(shù)量，即每年達(dá)到200例/百萬人次即為合格，對于ADR報告的質(zhì)量、尤其是新的、嚴(yán)重的病例未作嚴(yán)格要求。對監(jiān)測工作成績突出和監(jiān)測不力，存在瞞報、漏報行為的監(jiān)測單位，缺乏必要的獎懲和激勵機制。建議完善目前的監(jiān)測考核機制，既要求報告的絕對數(shù)量達(dá)標(biāo)，又對報告的質(zhì)量做出適當(dāng)?shù)囊螅黾覣DR報表的可追溯性、可核查性和分析利用價值。

國家還應(yīng)該逐步建立嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)賠償機制，減輕醫(yī)療機構(gòu)對嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的壓力，督促生產(chǎn)企業(yè)承擔(dān)應(yīng)當(dāng)?shù)纳鐣?zé)任，調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)、生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)和廣大患者上報藥物不良反應(yīng)的積極性。

［1］河南省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心.藥物不良反應(yīng)監(jiān)測培訓(xùn)教材第四版，2007(4):4.

［2］國家藥物不良反應(yīng)中心.藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測培訓(xùn)教材，2004:43.

［3］冷崇嬌.淺議非處方藥市場的現(xiàn)狀與發(fā)展前景.重慶高等工業(yè)?？茖W(xué)校學(xué)報，2004，19(5):911.

［4］黃久平.自行用藥須慎重.中國醫(yī)藥報，2008，8，5.

［5］黃宇虹，羅洋，張伯禮.發(fā)達(dá)國家藥物不良反應(yīng)監(jiān)測概況.中國新藥與臨床雜志，2008，27(8):629-632.

462000漯河市中心醫(yī)院(漯河醫(yī)專第一附屬醫(yī)院)