劉怡素

肝膽外科抗菌藥物合理應(yīng)用臨床決策與思維

劉怡素

目的根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》結(jié)合我科在抗菌藥物合理使用理念及方法，為肝膽外科患者正確使用抗菌藥物提供參考。方法采用隨機(jī)法，抽查我科2010年9月至2011年3月住院患者歸檔病歷中結(jié)石性膽囊炎行電視腹腔鏡膽囊切除患者病歷300份，膽總管結(jié)石行膽道探查、“T”管引流患者病歷60份住院期間抗菌素使用情況進(jìn)行回顧性分析患者抗菌素使用情況，聯(lián)合應(yīng)用情況及使用時(shí)間，針對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)、提出如何做到抗菌素合理使用理念及決策并予以整改，同樣采用隨機(jī)法抽查2011年9月至2012年3月住院患者歸檔病歷中結(jié)石性膽囊炎行電視腹腔鏡膽囊切除患者病歷300份，膽總管結(jié)石行膽道探查、“T”管引流患者病歷60份住院期間使用抗菌素情況加以分析及總結(jié)。結(jié)果抗菌素的合理使用與醫(yī)務(wù)人員的決策及思維有密切的關(guān)系。

抗菌藥物;合理應(yīng)用;決策思維

抗菌素被廣泛的應(yīng)用于臨床各種感染的治療，同時(shí)抗菌素的應(yīng)用也大大的降低了臨床感染患者的死亡率，但是由于抗菌素的不合理使用及濫用又嚴(yán)重的危及了人民群眾的身體健康，也導(dǎo)致了大量的藥物反應(yīng)及耐藥菌群的產(chǎn)生。抗菌素的合理使用成為每一位醫(yī)院管理者及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡的義務(wù)及職責(zé)，臨床抗菌藥物正確的決策與思維為抗菌藥物的合理使用提供了有力的保障。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽查2010年9月至2011年3月及2011年9月至2012年3月出院患者歸檔病歷中結(jié)石性膽囊炎行電視腹腔鏡膽囊切除病歷各300份對(duì)患者抗菌藥物使用情況進(jìn)行對(duì)比分析如下。

表1 結(jié)石性膽囊炎行“TVLC”患者抗菌藥物使用情況

1.2 隨機(jī)抽查膽總管結(jié)石、“T”管引流患者出院病歷各60

份，對(duì)患者住院期間抗菌素使用情況進(jìn)行對(duì)比分析如下。

表2 膽總管結(jié)石患者行“T”管引流患者抗菌素使用情況

1.3 方法 2011年7月根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》結(jié)合科室疾病特點(diǎn)及用藥存在問(wèn)題進(jìn)行分析后調(diào)整臨床抗菌藥物應(yīng)用理念如下:①加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，對(duì)抗菌藥物的合理使用加強(qiáng)監(jiān)管及指導(dǎo)。②加強(qiáng)培訓(xùn):根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》進(jìn)行多次及針對(duì)性培訓(xùn)。③建立抗菌藥物不合理使用點(diǎn)評(píng)制度及懲罰制度，對(duì)使用抗菌藥物排名較前的醫(yī)生及科室主任進(jìn)行重點(diǎn)談話及重點(diǎn)關(guān)注，嚴(yán)厲懲罰不合理現(xiàn)象。④規(guī)范選藥，對(duì)于可用可不用的盡量不用:根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及臨床路徑指導(dǎo)用藥，根據(jù)患者病情選擇使用合理的抗菌素。對(duì)于部分腹部體征不明顯而血常規(guī)正常急性膽囊炎患者可不使用抗生素而給予解痙及利膽藥可減輕患者癥狀。⑤根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［1］規(guī)范圍手術(shù)期的預(yù)防性用藥:手術(shù)患者在術(shù)前0.5～2h內(nèi)或麻醉開始前首次給藥，對(duì)于手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h或失血量大于1500ml的患者，術(shù)中可追加一次抗菌素。⑥腹腔鏡膽囊切除患者預(yù)防性用藥不超過(guò)24h。腹腔鏡下行肝切除及胰十二指腸切除術(shù)患者一般抗菌素使用時(shí)間也不超過(guò)四天甚至根據(jù)病情及血常規(guī)結(jié)果可以縮短使用時(shí)間。⑦減少經(jīng)驗(yàn)用藥。能夠留取膽汁標(biāo)本的患者盡可能的根據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)用藥。⑧嚴(yán)格按照抗菌藥物作用特點(diǎn)及其在體內(nèi)作用特點(diǎn)選擇用藥。對(duì)于新藥的引進(jìn)及使用科室必須成立用藥安全小組嚴(yán)格把關(guān)。加強(qiáng)藥物相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，對(duì)藥物的作用、機(jī)理、用法、用量及禁忌證做到人人知曉。⑨減少聯(lián)合用藥，嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥指征。⑩住院患者使用及更改抗菌素時(shí)，應(yīng)在病例中有詳細(xì)的記載?！?1臨床醫(yī)師不可越級(jí)使用抗菌藥物，緊急情況下可以限用一天，第二天必須有上級(jí)醫(yī)師簽字后藥房方可發(fā)藥?！?2改變以往長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物以求保險(xiǎn)的觀念。將手術(shù)作美作精，減少出血、創(chuàng)傷。在進(jìn)行膿液、膽汁的處理時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)規(guī)范，做好手術(shù)野的保護(hù)工作，盡可能的減少膿液、膽汁流入腹腔內(nèi)。對(duì)于腹腔存在大量膿液、膽汁及壞死組織的手術(shù)要用稀釋的絡(luò)合碘大量沖洗腹腔。對(duì)于感染特別嚴(yán)重的患者可以留置“U”形管術(shù)后進(jìn)行沖洗?！?3護(hù)理人員加強(qiáng)環(huán)境的管理，減少病房?jī)?nèi)人員流動(dòng)。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌操作。加強(qiáng)管道護(hù)理，防止發(fā)生導(dǎo)管感染;禁食期間加強(qiáng)口腔護(hù)理防止細(xì)菌感染;手術(shù)患者加強(qiáng)肺部護(hù)理防止發(fā)生墜積性肺炎。○14臨床抗菌藥物應(yīng)用要增加綜合防治意識(shí)，結(jié)合對(duì)癥療法，加強(qiáng)護(hù)理，根據(jù)病情鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，增加營(yíng)養(yǎng)，合理補(bǔ)充液體等措施收到事半功倍的效果［2］。

2 結(jié)果

對(duì)2011年9月至2012年3月膽囊結(jié)石300份出院患者歸檔病歷及膽總管結(jié)石60份出院患者歸檔病歷進(jìn)行抗菌素使用情況進(jìn)行分析僅4份存在不合理現(xiàn)象?？咕厥褂寐蔬_(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定指標(biāo)。

3 討論

由于醫(yī)療環(huán)境及經(jīng)濟(jì)利益對(duì)醫(yī)務(wù)人員的影響造成醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗菌素的正確使用存在無(wú)指征用藥、預(yù)防用藥時(shí)間較長(zhǎng)、多聯(lián)用藥、用藥檔次過(guò)高及用藥方法不正確現(xiàn)象，故在臨床上造成了耐藥菌群的出現(xiàn)、二重感染、藥物不良反應(yīng)及患者住院費(fèi)用增高。所以抗菌素的合理使用已經(jīng)成為醫(yī)院目前迫在眉睫需要治理的一項(xiàng)重要工作。要想做到合理使用必然要給患者、醫(yī)院管理者及醫(yī)務(wù)人員樹立一種對(duì)抗菌素合理使用的全新觀念。首先改變患者及醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗菌素的過(guò)分依賴的觀念。國(guó)內(nèi)報(bào)道術(shù)前30min應(yīng)用抗菌素一次，可使術(shù)后感染率下降50%，手術(shù)后連續(xù)用藥幾次或幾天，并不能進(jìn)一步減少感染發(fā)生的機(jī)會(huì)［3］;第二對(duì)抗菌素合理使用的正確認(rèn)識(shí)及高度重視是抗菌藥物合理使用的切入點(diǎn)，以便實(shí)現(xiàn)全方位的醫(yī)院藥學(xué)質(zhì)量的管理同時(shí)對(duì)于抗菌藥物的合理使用醫(yī)院必須加強(qiáng)監(jiān)管、指導(dǎo)及處罰力度。第三對(duì)感染的預(yù)防要樹立患者整體、整體預(yù)防的兩個(gè)整體觀念及做到一個(gè)綜合防治理念?；颊哒w觀念要求外科醫(yī)生在對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)治療時(shí)要注意患者的整體情況特別是患者各臟器功能、機(jī)體抵抗力、患者營(yíng)養(yǎng)狀況、活動(dòng)情況及患者的年齡。整體預(yù)防要求在患者住院期間患者及患者家屬、醫(yī)護(hù)人員在患者住院期間做到感染的預(yù)防;醫(yī)護(hù)人員在患者住院期間的每一個(gè)環(huán)節(jié)注意感染的控制;醫(yī)護(hù)人員在患者住院期間的每一項(xiàng)治療、操作遵守規(guī)程做到避免感染的發(fā)生。結(jié)合對(duì)癥療法，加強(qiáng)護(hù)理，對(duì)手術(shù)患者根據(jù)病情鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，增加營(yíng)養(yǎng)，合理補(bǔ)充液體等措施收到事半功倍的效果。從上述臨床資料可以看出根據(jù)患者病情及個(gè)體差異合理減少抗菌素使用次數(shù)、縮短使用時(shí)間、降低使用檔次等上述方法達(dá)到了同樣的治療效果，一定程度減少了藥物反應(yīng)，降低了患者住院費(fèi)用。結(jié)合肝膽外科醫(yī)務(wù)人員在抗菌藥物合理使用的整體觀點(diǎn)說(shuō)明有效的決策與思維是臨床抗菌藥物合理使用的有效保證。

［1］衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，2004.

［2］李學(xué)菊.抗菌素的合理應(yīng)用.中外醫(yī)療，2011，30(3):188.

［3］王鮮平，王發(fā)強(qiáng)，曹力.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2000，1(10):66-67.

410005湖南省人民醫(yī)院肝膽外科