文 剛 ，雷恩駿 ，高素清 ，李 鑫

（南昌大學(xué)a.第一附屬醫(yī)院麻醉科；b.醫(yī)學(xué)院2008級(jí)，南昌 330006）

鹽酸右美托咪定 （Dexmedetomidine hydrochloride,Dex）是一種新型的 α2腎上腺素受體（α2-AR）激動(dòng)劑，具有比可樂定更強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛效應(yīng)，在麻醉鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛中的輔助作用已被廣泛肯定。經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)（PCNL）主要用于較大直徑或體外震波碎石（ESWL）困難結(jié)石的取出，因其屬微創(chuàng)手術(shù)及結(jié)石取凈率高，近年來發(fā)展較快。本研究目的在于探討鹽酸右美托咪定在連續(xù)硬膜外麻醉下經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)患者的輔助鎮(zhèn)靜應(yīng)用，減輕清醒患者的長(zhǎng)時(shí)間屈曲俯臥位不適、焦慮不安、躁動(dòng)等導(dǎo)致呼吸不規(guī)則，引起膈肌下降影響術(shù)者的操作及消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼感，甚至脹痛不適。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究得到南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者知情同意且簽字。本研究為隨機(jī)、雙盲、安慰劑、平行對(duì)照研究。選擇2010年10—12月期間，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院擇期在連續(xù)硬膜外麻醉下經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)患者100例。ASAⅠ—Ⅱ級(jí)，無精神疾病及高血壓病和嚴(yán)重低血壓，無重度房室傳導(dǎo)阻滯，無冠心病及非妊娠。其中男52例，女48例；年齡 17～76歲；體質(zhì)量 43～86 kg。 100例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，其中連續(xù)硬膜外麻醉輔助應(yīng)用鹽酸右美托咪定（Dex）為實(shí)驗(yàn)組（D組），連續(xù)硬膜外麻醉輔助應(yīng)用等容積的生理鹽水為對(duì)照組（C組），每組均為50例，2組間患者年齡、性別、體質(zhì)量等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者一般情況比較 ±s

表1 2組患者一般情況比較 ±s

組別 n年齡/歲 性別/例男 女ASAⅡ級(jí)/例D 組 50 47.0±10.0 38 12 57.2±11.0 46 4 C 組 50 48.0±9.0 36 14 56.5±10.0 45 5體質(zhì)量m/kg ASAⅠ級(jí)/例

1.2 研究方法

1）2組患者術(shù)前常規(guī)禁食12 h、禁飲4 h，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）0.5 mg，30 min后開始麻醉。

2）入室后用Dash-3000心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、無創(chuàng)動(dòng)脈血壓（BP）、呼吸頻率（RR）、警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分（OAA/S）。

3）建立靜脈通路后，準(zhǔn)備好藥物2%利多卡因10 mL+1%羅哌卡因10 mL混合液；鹽酸右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)H20090248）2 mL（200 μg）與生理鹽水稀釋至 50 mL 接上微量注射泵（WZ-50C6型,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)儀器有限公司）。

4）患者取側(cè)臥位，局部麻醉后，取T11—12或T12—L1間隙硬膜外穿刺、置管成功后，向下給予混合液5 mL，變換平臥位后再給予5 mL混合液。

5）等待麻醉鎮(zhèn)痛平面完善后，開始手術(shù)，手術(shù)者截石位行患側(cè)輸尿管置管，換俯臥位下行經(jīng)皮腎穿刺時(shí)，D組立即給予負(fù)荷劑量鹽酸右美托咪定靜脈泵輸注 1 μg·kg-1，輸注的時(shí)間為 10 min，繼以維持劑量 0.7 μg·kg-1·h-1持續(xù)輸注至術(shù)畢；C 組用同樣方法靜脈泵注生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo)

用心電監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄各組受檢者給藥前（TB），10 min 負(fù)總量后即刻（T0），負(fù)荷量后 5、10、15、20、25、30、45、60、90 min（簡(jiǎn)稱 T5、T10、T15、T20、T25、T30、T45、T60、T90）各時(shí)間點(diǎn)的 HR、SpO2、無創(chuàng)平均MAP、RR、OAA/S。當(dāng)術(shù)中SpO2<90%時(shí)進(jìn)行面罩加壓供氧；HR<40次·min-1或較輸注前值低30%以下,密切觀察且給予適當(dāng)劑量阿托品；MAP<7.98 kPa或較輸注前值低30%以下時(shí)，予以補(bǔ)液擴(kuò)容；術(shù)中密切監(jiān)測(cè)心電活動(dòng)及記錄警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分（OAA/S）（評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表2）。同時(shí)記錄患者術(shù)中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括口干、干咳、低血壓、心動(dòng)過緩、焦慮不安、躁動(dòng)、體動(dòng)。

表2 OAA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組OAA/S值在T10—T45時(shí)段相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；D組 OAA/S值T10—T45時(shí)段與TB相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），C組各時(shí)段與TB相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2組HR值在T15—T60時(shí)段相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；D組HR值T15—T60時(shí)段與TB相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組各時(shí)段與TB相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。MAP、RR及SpO22組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表 3 。

表 3 2 組患者各時(shí)點(diǎn) OAA/S、HR、MAP、RR、SpO2比較 ±s

表 3 2 組患者各時(shí)點(diǎn) OAA/S、HR、MAP、RR、SpO2比較 ±s

*P<0.05與D組比較；△P<0.05與同組TB相比。

組別D 組（n=50）OAA/S HR/（次·min-1）MAP p/kPa RR/（次·min-1）SPO2/%C 組（n=50）OAA/S HR/（次·min-1）MAP p/kPa RR/（次·min-1）SPO2/%TB T0 T5 T10 T15 T20 T25 T30 T45 T60 T90 75.00±0.00 75.00±0.00 74.00±0.50 73.50±0.60△ 73.00±0.55△ 72.35±0.85△ 73.00±0.45△ 73.50±0.65△ 73.65±0.50△ 74.25±0.45 75.00±0.50 76.70±6.70 74.10±7.50 70.50±10.57 76.08±12.58 50.75±5.25△ 52.45±9.15△ 51.45±8.35△ 54.45±10.25△58.45±10.07△59.25±8.25△ 73.45±7.05 10.04±7.50 79.07±6.87 79.05±9.67 79.05±10.28 79.80±7.21 79.96±6.28 10.39±9.67 11.59±8.59 11.03±9.67 79.85±8.45 79.96±8.35 17.50±2.05 15.45±2.75 16.58±2.58 17.70±2.67 16.18±1.78 15.28±2.95 16.58±2.58 15.35±2.50 14.53±2.45 13.46±2.35 16.50±2.45 98.55±1.41 98.61±1.25 93.35±1.58 94.15±1.25 94.15±1.25 94.55±1.78 97.35±1.40 98.05±1.60 98.35±1.65 97.35±1.35 98.25±1.75 75.00±0.00 75.00±0.00 74.50±0.50 75.50±0.50*75.20±0.50*5.650±0.25*75.35±0.15*75.40±0.35*75.25±0.25*75.35±0.30 75.45±0.50 81.08±7.37 86.45±6.50 82.38±12.28 78.10±11.95 76.75±8.25*73.45±10.05*74.75±9.25*86.35±1.55*85.28±1.70*83.28±1.40*88.28±1.45 10.45±4.77 10.98±8.77 10.20±6.51 10.07±5.69 10.60±7.21 81.70±6.28 11.53±7.21 11.43±6.28 11.29±5.75 11.55±5.74 11.38±5.47 18.17±2.08 16.49±2.41 16.28±2.35 16.38±2.05 16.18±1.71 17.28±2.74 16.18±1.70 17.28±2.65 16.28±2.74 17.05±2.58 15.38±2.56 98.48±1.22 96.40±1.81 98.31±1.72 98.65±1.35 98.28±1.57 98.48±1.45 98.28±1.57 97.48±1.78 98.48±1.50 98.48±1.00 97.48±1.45

D和C組均順利完成手術(shù)，均無嚴(yán)重麻醉反應(yīng)；但術(shù)中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 4。

表4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)常被用于腎盂及輸尿管上段等部位的結(jié)石及用體外震波碎石有困難的患者，是安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)治療方法，具有一次性碎石率高，并發(fā)癥少，無需開刀，術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[1]。但術(shù)中常規(guī)需要在麻醉后變動(dòng)體位，并且長(zhǎng)時(shí)間清醒特殊體位下患者難以堅(jiān)持，出現(xiàn)煩躁不安、體動(dòng)而影響手術(shù)操作等缺點(diǎn)[2-3]。因此，手術(shù)過程中不僅要求連硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛完善，而且對(duì)術(shù)中鎮(zhèn)靜和記憶遺忘的需要也非常重要。

Dex是一種新型高選擇α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，受體選擇性比（α2∶α1）為 1 620∶1，是可樂定的 8倍[4]。 2008年被美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)用于操作鎮(zhèn)靜，2009年國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）批準(zhǔn)其適應(yīng)證為氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)鎮(zhèn)靜[5]。右美托咪啶在麻醉輔助用藥方面，可保持喚醒能力的鎮(zhèn)靜作用；另外，圍術(shù)期應(yīng)用具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，能夠降低應(yīng)激引起的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)[6-7]。Dex發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用機(jī)制是通過作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2AAR[8-9]。本研究2組患者年齡、體質(zhì)量、性別、ASA分級(jí)、基礎(chǔ)血壓及心率接近的情況下，1 μg·kg-1的負(fù)荷劑量10 min注射完后，0.7 μg·kg-1·h-1維持，BP 呈現(xiàn)的表現(xiàn)為：先短暫性升高，后出現(xiàn)血壓下降，持續(xù)一段時(shí)間后BP逐漸恢復(fù)到基礎(chǔ)水平；HR在負(fù)荷劑量時(shí)立即減慢；一般SpO2>95%,對(duì)呼吸抑制小。其原因可能是Dex與位于腦干的血管舒縮中樞的α2AR結(jié)合,抑制中樞去甲腎上腺素的合成與釋放，使交感中樞的張力下降；另外，抑制脊髓前側(cè)角細(xì)胞發(fā)放沖動(dòng),使交感神經(jīng)張力下降，同時(shí)加強(qiáng)迷走神經(jīng)心臟反射和壓力感受性反射，產(chǎn)生明顯的中樞鎮(zhèn)靜作用[9-10]。本研究2組連續(xù)硬膜外麻醉下鈥激光碎石術(shù)，輔助應(yīng)用Dex結(jié)果OAA/S在術(shù)中不同時(shí)間段手術(shù)及評(píng)分效果確切，證實(shí)中劑量右美托咪定具有顯著鎮(zhèn)靜效果。

綜上所述，鹽酸右美托咪定輔助應(yīng)用于連續(xù)硬膜外麻醉下鈥激光碎石術(shù)，鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果確切。輔助應(yīng)用右美托咪啶時(shí)，應(yīng)注意選擇適當(dāng)?shù)幕颊吆瓦m當(dāng)?shù)慕o藥劑量，對(duì)有心動(dòng)過緩和心臟傳導(dǎo)阻滯的患者慎用。

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