王淑華 ，高 玲 ，沙 磊 ，臧銀善

（邳州市人民醫(yī)院a.風(fēng)濕科；b.骨科，江蘇 邳州 221300）

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種主要累及中軸及四肢大關(guān)節(jié)，并以椎間盤纖維環(huán)及其附近結(jié)締組織纖維化和骨化及關(guān)節(jié)強(qiáng)直為特點(diǎn)的慢性炎性疾病。臨床表現(xiàn)為下腰背疼痛，晨僵、夜間癥狀明顯，四肢大關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)困難。近年來AS并發(fā)睡眠障礙越來越被臨床醫(yī)師所重視，國(guó)外學(xué)者早在1999年已將睡眠質(zhì)量下降作為AS患者生活質(zhì)量的一項(xiàng)評(píng)定指標(biāo)[1]。認(rèn)知行為治療（cognitivebehavior therapy，CBT）是一種對(duì)精神及軀體疾病有明顯療效的治療方法[2-3]。2010年1月至2011年8月邳州市人民醫(yī)院對(duì)41例AS合并睡眠障礙患者采用認(rèn)知行為治療，收到滿意的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院門診及住院治療的AS中伴有睡眠障礙的患者81例，均符合1984年修訂的強(qiáng)直性脊柱炎紐約標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）主訴有失眠癥狀。①睡眠潛伏期延長(zhǎng)，入睡時(shí)間＞30 min；②睡眠維持障礙，夜間覺醒次數(shù)≥2次，時(shí)間>30 min或凌晨早醒；③睡眠質(zhì)量下降，睡眠淺、多夢(mèng)；④總睡眠時(shí)間縮短，通常＜6 h；⑤日間殘留效應(yīng)，次晨感頭暈、精神不振、嗜睡、乏力等。2）上述睡眠紊亂每周至少發(fā)生3次。 3）病程持續(xù) 2 周以上[5]。 排除標(biāo)準(zhǔn)：1）服用影響睡眠藥物在研究開始前2周無法停止的[即長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜安眠藥和（或）糖皮質(zhì)激素類]。2）有嚴(yán)重焦慮、抑郁傾向者。3）睡眠主觀差異過大者（即主觀性失眠）。4）伴有其他類型睡眠障礙者,如睡眠呼吸障礙等。

將81例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：認(rèn)知行為治療組41例，男30例，女11例，平均年齡（31.8±14.6）歲，AS 平均病程（55.4±28.6）個(gè)月，失眠病程（2.5±1.8）個(gè)月，疼痛指數(shù)（VAS，0～10）為 5.8±1.6。 對(duì)照組 40 例，男 28 例，女 12 例，平均年齡（30.2±12.8）歲，AS 平均病程（57.2±30.4）個(gè)月，失眠病程（2.1±1.4）個(gè)月，疼痛指數(shù)（VAS，0～10）為 6.2±1.2。 2 組患者年齡、性別、病程及疼痛指數(shù)等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 AS基礎(chǔ)治療

2組患者均根據(jù)病情選用非甾類抗炎藥（NSAIDs）、柳氮磺胺吡啶片口服，部分磺胺藥過敏者改用來氟米特或（和）白芍總苷，病情嚴(yán)重者加用生物制劑（如TNF-α拮抗劑，益賽普等）治療。

1.2.2 CBT

認(rèn)知行為治療組在AS基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，接受睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)、認(rèn)知療法等治療。具體方法參考美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)知行為治療及非藥物治療方案[6－7],并制定執(zhí)行手冊(cè)。內(nèi)容包括：1）睡眠限制療法。主要通過限制患者在床上的時(shí)間，人為造成輕度睡眠剝奪狀態(tài)，達(dá)到提高睡眠效率的目的。2）認(rèn)知療法。讓患者充分認(rèn)識(shí)到睡眠質(zhì)量比睡眠數(shù)量更重要，促進(jìn)認(rèn)知重建，糾正患者的非理性思維，讓患者以輕松的姿態(tài)正視睡眠療法。3）刺激控制療法。切斷失眠、睡眠時(shí)間與床之間的聯(lián)系，而在良好睡眠與睡眠時(shí)間、地點(diǎn)之間重新建立聯(lián)系；控制入睡習(xí)慣、藥物限量法、肌肉放松訓(xùn)練；白天盡量少睡，逐漸延長(zhǎng)夜間睡眠時(shí)間；正確評(píng)價(jià)睡眠。4）睡眠健康教育。向患者宣傳正確的睡眠知識(shí)，以便于患者修正不利于自身睡眠的習(xí)慣。此方法由1名醫(yī)生和2名護(hù)士共同完成，2次·周-1，4周為1個(gè)療程，期間每周至少進(jìn)行1次面對(duì)面治療，60～90 min·次-1，并在平時(shí)進(jìn)行電話隨訪。

1.3 評(píng)價(jià)方法

采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（pittsburgh sleep quality index，PSQI）中國(guó)修訂版[8]評(píng)價(jià)住院患者的睡眠質(zhì)量。所有患者均在治療前、治療后4周進(jìn)行PSQI評(píng)定，PSQI分由7個(gè)因子（睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能）和1個(gè)總分組成，累積各因子得分為總分，得分越高，睡眠質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

治療前2組PSQI總分及各因子分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后認(rèn)知行為治療組PSQI總分及各項(xiàng)因子分均低于對(duì)照組（P＜0.01或P＜0.05），見表 1。

表1 2組治療前、后認(rèn)知行為PSQI因子分的比較 ±s，分

表1 2組治療前、后認(rèn)知行為PSQI因子分的比較 ±s，分

*P<0.05，**P<0.01與對(duì)照組比較。

認(rèn)知行為治療組41對(duì)照組組別 n 時(shí)間 睡眠質(zhì)量 入睡時(shí)間 睡眠時(shí)間 睡眠效率 睡眠障礙 催眠藥物 日間功能 PSQI總分治療前 2.4±0.5 2.4±0.6 2.0±0.7 2.6±0.5 1.4±0.5 1.8±0.8 2.3±0.7 14.1±3.2治療后 1.6±0.7* 2.1±0.5* 1.5±0.6* 1.8±0.4* 1.0±0.4** 1.4±0.6* 1.8±0.8* 9.2±1.7*治療前 2.6±0.4 2.5±0.6 2.0±0.5 2.5±0.6 1.2±0.6 2.0±0.7 2.5±0.8 14.3±2.6治療后 2.5±0.3 2.4±0.7 2.0±0.6 2.5±0.5 1.3±0.4 2.0±0.7 2.5±0.8 14.2±2.5 40

3 討論

有研究表明，在風(fēng)濕性疾病患者中，睡眠障礙與疼痛、疲乏、病情活動(dòng)及情緒低落有時(shí)會(huì)同時(shí)存在，并且特定的睡眠異常與特定的風(fēng)濕性疾病相關(guān)[9－10]。對(duì)睡眠障礙患者進(jìn)行積極的治療處理，有可能改善風(fēng)濕病患者的功能，減輕患者的疼痛程度，并提高患者的生活質(zhì)量。強(qiáng)直性脊柱炎多發(fā)于年輕患者，其腰背、關(guān)節(jié)疼痛和其他關(guān)節(jié)炎一樣嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量。疼痛是患者提出的引起睡眠問題的最常見原因[11]。在臨床上，僅僅控制患者的疼痛癥狀并不能完全改善AS患者的睡眠質(zhì)量。

CBT通過提高患者的認(rèn)識(shí)，糾正其的非理性思維，讓患者以輕松的姿態(tài)正視睡眠，提高睡眠的質(zhì)量，逐步矯正患者的非理性信念和認(rèn)知模式。主要包括認(rèn)知療法、睡眠健康教育、刺激控制療法、睡眠限制療法、放松療法、生物反饋療法和矛盾意向法。各方法可單獨(dú)進(jìn)行治療，也可聯(lián)合進(jìn)行，最常用的是認(rèn)知療法、睡眠健康教育、刺激控制療法和睡眠限制療法的聯(lián)合應(yīng)用。

國(guó)外專家學(xué)者[2-3]認(rèn)為，CBT對(duì)精神及軀體疾病有明顯的療效。在多個(gè)針對(duì)軀體疾病伴發(fā)失眠癥的研究中均包括了大樣本的慢性疼痛患者，如骨關(guān)節(jié)炎（OA）及纖維肌痛綜合征（FM）的患者，表明失眠癥的CBT比單獨(dú)的睡眠衛(wèi)生改善及常用藥物治療更有效[11]。因此，筆者嘗試應(yīng)用CBT治療AS合并睡眠障礙均取得了理想的療效。

在本研究中，AS患者合并的睡眠障礙的患者在積極控制病情活動(dòng)的基礎(chǔ)上采用CBT，明顯地改善了AS患者的睡眠質(zhì)量，PSQI總分及及各項(xiàng)因子分（睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠紊亂、安眠藥物、日間功能）均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01），說明治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。CBT針對(duì)失眠的病因，重塑失眠患者的合理認(rèn)知模式，緩解各種負(fù)性情緒，減弱“喚醒”狀態(tài)，有助于最終建立條件化、程序化的睡眠行為。筆者認(rèn)為，在治療AS疾病本身的同時(shí)應(yīng)當(dāng)重視患者的睡眠問題，在加強(qiáng)患者睡眠衛(wèi)生教育的同時(shí)，采用CBT可以改善患者的睡眠質(zhì)量，提高患者的生存質(zhì)量。

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