劉志華

岳陽市一人民醫(yī)院急診外科，湖南岳陽 414000

脛骨遠(yuǎn)端骨折是骨傷科常見的一種較為復(fù)雜的骨折類型，由于其創(chuàng)傷解剖的特殊性，導(dǎo)致髓內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)用受到限制，而傳統(tǒng)的切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)很容易造成骨折部位的血供不良，引起傷口感染和骨折延遲愈合等不良后果[1]。2009年1月—2011年12月，該院采用鎖定加壓鈦板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折35例，獲得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

該組共 35例，男 21例，女 14例，年齡 17～72歲。平均 42歲；左側(cè)骨折12例，右側(cè)骨折23例，骨折AO分型：A型26例、B型6例、C型3例；其中開放性骨折4例，受傷至手術(shù)時(shí)間2～11d，平均 6d。

1.2 手術(shù)方法

均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯-連續(xù)硬膜外聯(lián)合麻醉。取仰臥位，上止血帶。根據(jù)骨折的具體情況決定手術(shù)順序和骨折復(fù)位方法，一般可在C型X線機(jī)透視下撬撥復(fù)位，如骨折端或蝶形骨折塊復(fù)位困難者可在直視下復(fù)位，有骨缺損者給予充填植骨，復(fù)位后采用克氏針或螺釘作臨時(shí)固定。由內(nèi)踝最突出點(diǎn)向上做一長約2.5cm的縱行切口，顯露脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)面但不切開骨膜，用骨膜剝離器在骨膜與脛骨內(nèi)側(cè)深筋膜之間建立潛行隧道并插入鈦板。在C型X線機(jī)透視下證實(shí)骨折和接骨板對位情況良好后，將骨折兩端用螺釘逐一鎖定，常規(guī)放置負(fù)壓引流后縫合切口。術(shù)后3d開始行膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后6～8周開始扶雙拐部分負(fù)重行走，以后視X線片骨折局部骨痂形成的結(jié)果決定完全負(fù)重行走的時(shí)間。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Tornetta等[2]Pilon骨折臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)，共分優(yōu)良可差四個(gè)等級，見表1。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用PEMS3.1統(tǒng)計(jì)軟件，百分率的比較采用精確概率法和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間5～24個(gè)月，平均8.8個(gè)月，骨性愈合時(shí)間9～24周，平均16.8周。X線未見骨折不愈合及斷釘斷板現(xiàn)象，骨折愈合良好。Pilon骨折臨床療效評價(jià)：優(yōu)27例，良7例，可1例，優(yōu)良率97.14%。

表1 骨折臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端骨折大多為高暴力損傷所致，由于骨質(zhì)被明顯破壞，軟組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷，致使其血供受損，同時(shí)由于脛前骨質(zhì)軟組織覆蓋少，因此，脛骨遠(yuǎn)端骨折的愈合時(shí)間較其他部位骨折的愈合時(shí)間要長，而且切口感染、皮膚壞死及關(guān)節(jié)功能受限等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較其他部位骨折的發(fā)生率要高。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，創(chuàng)傷骨折的治療也從強(qiáng)調(diào)骨折部位的廣泛暴露式復(fù)位到追求解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定，轉(zhuǎn)向微創(chuàng)技術(shù)有限暴露，采用間接復(fù)位并固定，盡可能少地干擾骨折端的生物學(xué)環(huán)境[3]，以保護(hù)其血液供應(yīng)，促進(jìn)和確保骨折愈合的生物學(xué)固定技術(shù)。

鎖定加壓鈦板是生物學(xué)固定技術(shù)中的重要組成部分，通過經(jīng)皮微創(chuàng)切口進(jìn)行間接復(fù)位，在骨膜與脛骨內(nèi)側(cè)深筋膜之間建立潛行隧道并插入鈦板，橋接固定骨折端，從而避免其對骨膜血運(yùn)的破壞，達(dá)到保護(hù)骨折端血液供應(yīng)的目的。采用鎖定加壓鈦板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，不是單純在骨骼和接骨板之間進(jìn)行單純而獲得固定，而是通過螺釘頭部和鈦板的螺孔之間的螺紋進(jìn)行旋緊后，使鈦板和螺釘混為一體，形成一個(gè)固定支架，從而為骨折提供很好的角穩(wěn)定性[3]。與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，鎖定加壓鈦板具有下述優(yōu)點(diǎn)：①采用閉合復(fù)位，小切口打入和取出螺釘及鈦板，從而真正實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)化。②由于切口小，對軟組織的破壞小，減少了術(shù)中的出血量，減少輸血機(jī)會。③能最大限度地保留骨膜和骨折端周圍的血液供應(yīng)。同時(shí)對骨折端具有成骨作用的血腫不產(chǎn)生破壞[5]，從而縮短了骨折愈合時(shí)間，更符合生物學(xué)固定的觀念[6]。④由于無需采用外固定，從而最大限度地保留了關(guān)節(jié)活動度，有助于患者進(jìn)行早期功能鍛煉。⑤鎖定鈦板對干骺端骨折端的軟組織分離少，降低了術(shù)后的感染率。⑥鈦板具有良好的組織相容性，能在體內(nèi)長時(shí)間保留，從而消除了因應(yīng)力遮擋而造成的骨質(zhì)疏松。由于脛骨張力處于其前內(nèi)側(cè)，因此采用鎖定加壓鈦板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，鈦板應(yīng)置于脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)，以便與來自脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)及后側(cè)肌群的張力取得平衡；同時(shí)鈦板應(yīng)植入骨膜與深筋膜之間的隧道內(nèi)，以便保護(hù)好骨折端的血運(yùn)；骨折塊復(fù)位后，采用長鈦板以糾正旋轉(zhuǎn)成角畸形，骨折兩端各采用3枚以上螺釘固定，骨折區(qū)盡量少用或不用螺釘以減少對骨的創(chuàng)傷。

綜上所述，鎖定加壓鈦板克服了以往髓內(nèi)釘和外固定架的限制性和缺點(diǎn)。具有微創(chuàng)，固定可靠，骨折愈合率高的優(yōu)點(diǎn)，是治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的理想方法，值得臨床推廣。

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