段峻梅

德宏州醫(yī)療集團中醫(yī)醫(yī)院超聲診斷室，云南德宏 687400

1 資料與方法

1.1 一般資料

胸腔積液由肺、胸腔和肺外疾病均可引起。臨床上常見的病因和發(fā)病機制有：①胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓升高；②胸膜毛細血管通透性增強；③胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓下降，產(chǎn)生胸腔漏出液；④壁層胸膜淋巴引流障礙產(chǎn)生胸腔滲出液；⑤損傷性胸腔積液：外傷(如食管破裂、胸導管破裂)或疾病(如胸主動脈瘤破裂)等原因，胸腔內(nèi)出現(xiàn)血性、膿性(繼發(fā)感染)、乳糜性胸腔積液，屬滲出液。該研究針對2011年1—12月37例胸腔積液的患者進行超聲引導定位穿刺。該組37例胸腔積液患者均為住院病人，其中年齡階段為20～68歲（平均年齡28.1歲）。其中男性24例，占63%。女性13例。占37%.其中大量胸腔積液13例，中等量積液10例包裹性積液9例少量積液5例（經(jīng)病理證實）；均為超聲引導定位穿刺抽液經(jīng)實驗室進行生化檢查及細菌培養(yǎng)為臨床提供病因診斷。

1.2 方法

使用美國GELogio-200型黑白起聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz進行縱、橫切面掃查，測量縱、寬最佳深度，以此進行最佳穿刺點。穿刺的時候檢查患者身體狀況，如身體狀態(tài)良好，患者可以坐在椅子上,雙手環(huán)胸抱肩,少量胸水的大齡患者可采用半臥位或側(cè)臥位。根據(jù)胸腔積液部位選擇液層最厚部位或者下部為穿刺點,穿刺點與探頭方向垂直判斷進針方向,避開內(nèi)臟，女性乳房。在穿刺的時候要對皮膚進行消毒,再刺入之前作深呼吸狀態(tài),在對液體進行適量的抽吸時應(yīng)該適時的緩慢向外推針,以便抽盡胸水,為防止氣體進入胸腔，醫(yī)師應(yīng)在抽出大量液體后應(yīng)及時插入針芯。如果患者為膿胸,可對患者胸腔進行多次沖洗,每當抽吸胸水過程完結(jié)之后，為保障患者，可向患者胸腔注入相應(yīng)的藥物，如果患者胸水的量比較多，則不可一次性抽盡,否則可置管引流,引流管置于液體低水平位。

2 結(jié)果

該組37例胸腔積液患者均為住院病人，經(jīng)過超聲定位穿刺胸腔血液一次性成功率占96%，二次成功率在4%。結(jié)核性胸腔積液13例，右心功能不全胸腔積液7例，外傷性血胸7例，肺部惡性腫瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤引起胸腔積液6例，其他疾病合并胸腔積液患者4例。胸腔積液是臨床常見的病，是由各種疾病引起，因病因與積液性質(zhì)不同所以在超聲中表現(xiàn)也不同，科室主任可依據(jù)超聲所表現(xiàn)出來的圖像及患者臨床表現(xiàn)或病史做出初步診斷，如結(jié)核性胸腔積液患者年齡大多為28～40歲。引發(fā)結(jié)核性胸腔積液的途徑有：①肺門淋巴結(jié)核的細菌經(jīng)過淋巴管逆流到胸膜;②鄰近胸膜的肺結(jié)核病灶破潰，致使結(jié)核桿菌或者結(jié)核感染的產(chǎn)物直接進入胸膜腔內(nèi);③急性或者亞急性血行播散性結(jié)核引發(fā)胸膜炎;④機體變應(yīng)性比較高，胸膜對結(jié)核毒素出現(xiàn)高度反應(yīng)，從而出現(xiàn)滲出;⑤胸椎結(jié)核與肋骨結(jié)核向胸膜腔潰破。之前對結(jié)核性胸腔積液系胸膜對結(jié)核毒素過敏的觀點是片面的，因為80%的結(jié)核性胸腔積液壁層胸膜有典型的結(jié)核病理改變已經(jīng)經(jīng)針式胸膜活檢或者胸腔鏡活檢證實了。所以，結(jié)核性胸腔積液的主要發(fā)病機制是結(jié)核桿菌直接累及胸膜。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽伴病側(cè)胸痛、盜汗、氣急乏力等癥狀，此癥呈現(xiàn)扁圓形或者半月形無回聲區(qū),上界在第7～8肋間,側(cè)邊界在腋中線到腋后線,包膜較厚,其內(nèi)透聲較差,胸內(nèi)見點狀、條索狀、多房蜂窩狀分隔(圖1A),無回聲區(qū)不伴隨呼吸體位變化,臨床進行胸腔穿刺術(shù)難度比較大,在超聲引導下定位,選擇在無回聲區(qū)較寬部位進行抽液。10例患者第1次檢查胸腔積液厚度約為25～35mm,平均33mm,經(jīng)超聲監(jiān)測下抽吸出淡黃色液體,并見液體量逐漸減少直至無液體流出(圖1B)。

圖1 結(jié)核性胸腔積液

3 討論

胸腔積液患者應(yīng)在超聲引導下進行穿刺抽液,但定位穿刺中應(yīng)注意:①患者要有和醫(yī)生密切配合的思想準備，消除焦慮、懼怕和緊張的心理。②穿刺應(yīng)細心，手法要熟練，嚴格消毒，避免引發(fā)新的感染、血胸、氣胸或者誤傷血管、肝臟、心臟和脾臟。 ③最好的定位穿刺位置為縱、橫相交的無回聲最深處,穿刺時應(yīng)當注意身體的位置等以免對內(nèi)臟造成傷害[1]。④積液多數(shù)沉積在肺底和膈角處，所以穿刺點位置應(yīng)在腋后線肩胛線上的較低肋間隙。通過肋骨超聲顯象在一定程度上也可提高穿刺成功率[2]。⑤穿刺時進針深度應(yīng)大于胸壁本身及增厚胸膜的厚度1～2cm。正常膈肌的呼吸移動幅度是1.0～2.5cm,容易傷及內(nèi)臟應(yīng)當小心作業(yè)。⑥胸腔積液應(yīng)與腹腔積液、膈下積液及膈胸膜增厚相鑒別[3]。⑦胸腔穿刺結(jié)束以后應(yīng)該靜臥2h左右。

超聲引導胸腔積液穿刺定位具有較高的臨床應(yīng)用價值。而且在超聲引導下穿刺血液大大了彌補了X線定位的不足。超聲引導穿刺加強并指導了臨床治療及療效觀察的臨床意義和實用價值。

[1] 余曉晴.超聲引導穿刺的使用含義[J].中國醫(yī)療前沿,2006,22(5):232-233.

[2] 張眠.超聲顯像在胸腔積液穿刺定位中的應(yīng)用價值[J].中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志,2007,6(2):21-22.

[3] 李紅英.超聲對胸腔積液的定位方法及探討[J].中國實用醫(yī)藥,2009,6(3):118.