孫秀玲 董書宇

江蘇省徐州市中心醫(yī)院呼吸科，江蘇徐州 221009

慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的康復(fù)護理干預(yù)及效果分析

孫秀玲 董書宇

江蘇省徐州市中心醫(yī)院呼吸科，江蘇徐州 221009

目的探討慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）穩(wěn)定期進行康復(fù)護理干預(yù)的效果。方法 選擇40例COPD穩(wěn)定期患者，在病情穩(wěn)定期實行綜合性的康復(fù)護理干預(yù)。采用圣喬治問卷調(diào)查表對干預(yù)前后進行問卷調(diào)查分析；在干預(yù)前后分別對患者病情急性加重次數(shù)、住院次數(shù)、1 s用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）及1 s率（FEV1%）等指標(biāo)進行檢測分析結(jié)果患者的呼吸癥狀明顯減輕，生活質(zhì)量有效改善，急性加重和住院次數(shù)顯著減少。 結(jié)論對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者給予綜合性的康復(fù)護理干預(yù)具有積極、重要的作用。

慢性阻塞性肺疾?。环€(wěn)定期；護理；效果分析

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病人數(shù)多，病死率高，嚴重影響患者的勞動能力和生活質(zhì)量。COPD目前居全球死亡原因的第4位，至2020年將位居世界疾病經(jīng)濟負擔(dān)的第5位[1]。COPD急性加重合并呼吸衰竭（呼衰）是導(dǎo)致COPD患者住院最重要的原因，由于該病具有病程較長、療效較差、較為痛苦、并發(fā)癥多、需要反復(fù)住院治療等特點，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，嚴重危害患者健康，給患者造成嚴重的社會負擔(dān)及經(jīng)濟負擔(dān)。在當(dāng)前的醫(yī)療水平下，COPD雖然是不可逆轉(zhuǎn)的慢性進行性疾病，但積極采用綜合性護理和治療措施可以使疾病進展得到延緩。尤其在COPD穩(wěn)定期采用綜合性護理和治療措施，可以改善臨床癥狀，延緩減少急性加重次數(shù)，降低住院率和死亡率，使患者的生活質(zhì)量得到有效提高，同時可以有效地減輕患者的社會負擔(dān)和經(jīng)濟負擔(dān)。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇本院呼吸內(nèi)科2010年1～12月收治出院的COPD穩(wěn)定期患者40例。診斷參照2007年《慢性阻塞性肺疾病診治指南》穩(wěn)定期標(biāo)準(zhǔn)，選擇自愿接受臨床護理與治療者，年齡45～75歲。40例患者中，男性28例，女性12例，年齡最小45歲，最大74歲，平均59歲，平均病程20年。

1.2 康復(fù)護理方法

1.2.1 相關(guān)疾病知識宣教

以COPD相關(guān)知識為重點，使患者及家屬充分了解該病的治療目的、主要病因、治療方法及注意事項等有關(guān)知識，引導(dǎo)他們積極配合診治及康復(fù)，減少急性發(fā)作，延緩病情進展，改善呼吸功能和生活質(zhì)量。

1.2.2 心理護理

COPD患者病程長、反復(fù)發(fā)作、疾病緩解率低、痛苦程度較高，有的患者喪失工作及生活能力，甚至生活不能自理，非常容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲觀等不良心理[2]，個別患者甚至感到恐懼和絕望。因此，在護理過程中，針對患者病情及心理特點，嚴密觀察患者病情變化及心理狀態(tài)，加強與患者的有效溝通，了解恐懼不安的原因，耐心傾聽患者的主訴，介紹類似疾病治療成功的病例，強調(diào)堅持康復(fù)鍛煉的重要性，及時給予精神安慰、心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定患者的情緒，引導(dǎo)患者正確認識疾病、面對生活，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解焦慮、恐懼的心理。同時做好家人及親友工作，調(diào)動各種社會支持系統(tǒng)，鼓勵他們給予患者精神安慰及物質(zhì)關(guān)懷，積極主動配合醫(yī)護人員保證治療方案的順利實施。

1.2.3 飲食與營養(yǎng)

COPD患者大都食欲不振，飲食量減少，吸收功能下降，加上呼吸肌功能增加、發(fā)熱等因素導(dǎo)致能量消耗增多，機體處于負代謝，比正常人更容易發(fā)生營養(yǎng)不良[3]，時間久會降低機體免疫功能，常因感染導(dǎo)致急性加重次數(shù)增加，住院次數(shù)增多，生活質(zhì)量下降，嚴重的導(dǎo)致呼吸衰竭。因此，加強營養(yǎng)治療，改善患者營養(yǎng)狀況尤為重要。根據(jù)病情及飲食習(xí)慣給予富含蛋白質(zhì)、維生素、低糖類、清淡易消化的飲食，預(yù)防營養(yǎng)不良及呼吸肌疲勞的發(fā)生，對高碳酸血癥者適當(dāng)控制糖類的攝入量，以免加重二氧化碳潴留，少量多餐，避免油膩、辛辣和易于產(chǎn)氣的食物，保證患者得到合理營養(yǎng)，以改善機體營養(yǎng)狀況，增強機體免疫功能。鼓勵便秘者多進食富含纖維素的蔬菜和水果，保持大便通暢，避免用力排便。對心、肝、腎功能正常的患者，鼓勵每日飲水1 500 mL以上[4]，以利于維持呼吸道黏膜濕潤，有助于稀釋痰液，易于咳出，保持呼吸道通暢。

1.2.4 家庭氧療

家庭氧療（LTDOT）是指患者脫離醫(yī)院環(huán)境后返回社會或家庭而施行的氧療[5]，是最能影響COPD預(yù)后的主要因素之一。家庭氧療能夠有效提高動脈血氧分壓和血氧飽和度，改善組織器官的缺氧狀態(tài)，增加組織供氧能力，穩(wěn)定和降低肺動脈壓，降低血液黏稠度，改善呼吸困難，而且還可阻斷或延緩COPD向肺心病發(fā)展的進程和速度，有利于提高患者生存率、改善生活質(zhì)量和精神狀態(tài)，減輕紅細胞增多癥，預(yù)防夜間低氧血癥，改善睡眠質(zhì)量，預(yù)防肺心病和右心衰竭的發(fā)生，減少住院次數(shù)和住院天數(shù)，降低醫(yī)療費用，長期氧療能延長COPD患者的生存期，降低病死率。家庭氧療的指征：經(jīng)過戒煙、胸部物理療法和藥物治療后處于穩(wěn)定狀態(tài)的COPD患者，休息狀態(tài)下存在動脈低氧血癥，即呼吸室內(nèi)空氣時，其動脈血氧飽和度＜0.88或動脈血氧分壓＜7.3 kPa（55 mm Hg）。家庭氧療的方法：鼻導(dǎo)管吸氧，流量1～2 L/min，每日吸氧時間建議不小于15 h，不因癥狀緩解而減少吸氧時間。夜間睡眠時不間歇，以防熟睡時呼吸中樞興奮性減弱或上呼吸道阻塞而加重低氧血癥。對伴二氧化碳潴留的高碳酸血癥患者，嚴格控制吸氧的濃度，防止長時間高濃度吸氧引起的氧中毒、呼吸抑制等不良反應(yīng)。加強氧療知識教育，指導(dǎo)患者掌握氧療的目的、用氧的基本常識、供氧裝置的使用方法及注意事項，并對可能遇到的問題加以解釋說明。強化患者安全用氧意識，注意防火、防熱、防震、防油，嚴禁吸煙，使用氧氣瓶隨時查看氧氣的壓力，小于5 mPa時應(yīng)換瓶，以免充氣時發(fā)生危險。為防止交叉感染，定時對吸氧的導(dǎo)管、面罩、濕化瓶等器具進行清潔消毒。家庭常用的消毒方法為1∶2 000的“84”消毒液浸泡15 min，然后用0.9%氯化鈉溶液沖洗備用。

1.2.5 家庭無創(chuàng)正壓通氣

1.2.5.1 家庭無創(chuàng)BIPAP機械通氣是治療穩(wěn)定期COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的有效措施，使大部分呼吸衰竭患者避免氣管插管，保護氣管的防御功能，緩解呼吸肌疲勞，全面地改善心肺功能，提高患者的舒適度。長期實施家庭無創(chuàng)正壓機械通氣治療，能夠有效減少急性加重次數(shù)和降低病死率，同時縮短住院時間，大大降低住院費用。

1.2.5.2 無創(chuàng)BIPAP治療適用于重度COPD穩(wěn)定期患者合并嚴重呼吸衰竭，每年反復(fù)多次因呼吸衰竭和心力衰竭而住院搶救，特別是每次急性發(fā)作需機械通氣救治者。

1.2.5.3 選用無創(chuàng)BIPAP呼吸機，選擇S/T模式，吸氣壓力（IPAP）12～20 cmH2O，呼氣壓力（EPAP）3～5 cmH2O，呼吸頻率12～16/min，經(jīng)口鼻面罩進行通氣治療，氧氣通過面罩附加孔傳遞。根據(jù)患者臉型特征選擇合適的面罩，避免面罩漏氣，頭帶壓力要適當(dāng)，將不適感減少到最低限度，同時引導(dǎo)患者積極配合治療。根據(jù)血氣分析指標(biāo)，調(diào)節(jié)呼吸機壓力參數(shù)，當(dāng)患者呼吸困難減輕、呼吸頻率減慢、動脈血氧飽和度＞90%，且患者和家屬熟練掌握呼吸機操作要領(lǐng)后，可帶機出院。在家應(yīng)用呼吸機通氣治療以夜間和午休為主，每天累計通氣時間≥8 h，其余時間盡可能經(jīng)鼻低流量吸氧1～2 L/min（用氧氣瓶或家庭制氧機）。

1.2.6 呼吸康復(fù)鍛煉

引導(dǎo)COPD患者正確進行呼吸操鍛煉是增強呼吸肌的肌力和耐力、改善患者呼吸功能、增強活動能力、擴大活動范圍、預(yù)防呼吸肌疲勞和呼吸衰竭、延緩肺功能惡化、提高生存質(zhì)量的有效途徑。呼吸操鍛煉常用的方法是腹式呼吸和縮唇呼氣。腹式呼吸通過腹肌主動舒張與收縮來加強腹肌運動，有利于提高通氣量、減少耗氧量、減輕呼吸困難、提高運動耐力?？s唇呼氣能夠有效防止呼氣時小氣道過早陷閉，提高支氣管內(nèi)壓，有利肺泡氣排出[5]。指導(dǎo)患者正確掌握具體的鍛煉方法。

1.2.6.1 腹式呼吸，也稱膈式呼吸，是靠腹肌和膈肌的收縮而進行的呼吸。動作要領(lǐng)：取坐位或半臥位，上身肌群放松做深呼吸，左、右手分別放在腹部和胸前，吸氣時用鼻吸入，腹肌舒張放松，盡力挺腹，同時膈肌收縮，位置下移；呼氣時腹肌收縮，腹部內(nèi)陷，膈肌松弛回復(fù)原位。訓(xùn)練初期每次10～15 min，每分鐘呼吸7～8次，每天2次，熟練后可增加次數(shù)和時間，形成自然的呼吸習(xí)慣。此法能夠有效增加體內(nèi)氧量、排出體內(nèi)殘氣。

1.2.6.2 縮唇呼吸采取“吹笛狀”呼氣法[6]，用鼻吸氣用口呼氣，吸氣時最大限度吸入空氣，呼氣時將嘴唇縮成吹笛狀，讓氣體通過縮窄的口形緩慢呼出，同時收縮腹部。吸呼時長之比為 1∶2 或 1∶3。

1.2.6.3 有氧耐力訓(xùn)練[7]。每天有計劃地進行運動鍛煉，如定量步行，登樓梯、騎自行車、打太極拳、練習(xí)氣功等。每次30 min，以不感到疲憊為宜。此法有助于增加肺活量、肺總量、肺泡通氣量。

1.3 評價指標(biāo)

采用圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評估干預(yù)前后1年內(nèi)患者的呼吸癥狀、活動受限、疾病影響生活等指標(biāo)，同時對干預(yù)前后1年內(nèi)患者急性加重次數(shù)、住院次數(shù)、肺功能指標(biāo)進行對照分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包，進行統(tǒng)計學(xué)處理，定量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，應(yīng)用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 干預(yù)前后圣喬治問卷調(diào)查對照（±s，分）

表1 干預(yù)前后圣喬治問卷調(diào)查對照（±s，分）

項目 例數(shù)（n） 呼吸癥狀 活動受限 疾病影響干預(yù)前干預(yù)后40 40 t值 P值20.000 00±2.000 00 10.333 30±1.527 53 6.653<0.05 12.333 30±1.527 35 7.633 33±0.907 38 4.582<0.05 22.666 70±2.081 67 14.000 00±1.000 00 6.500<0.05

表2 干預(yù)前后對COPD患者影響情況調(diào)查對照（s）

表2 干預(yù)前后對COPD患者影響情況調(diào)查對照（s）

項目 例數(shù)（n） 急性加重次數(shù) 住院次數(shù) FEV1（L） FEV1%干預(yù)前干預(yù)后40 40 t值 P值5.300 00±0.700 00 2.666 70±0.351 19 5.824<0.05 2.200 00±0.264 58 0.530 00±0.400 37 6.027<0.05 1.633 30±0.665 28 1.916 70±0.070 94-4.360<0.05 59.333 30±1.527 53 64.000 00±1.000 00-4.447<0.05

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后圣喬治問卷調(diào)查對照

經(jīng)過1年的護理治療之后，40例患者中自訴咳嗽、咳痰、胸悶等呼吸自覺癥狀明顯改善的24例，輕度改善8例；活動受限明顯改善29例，輕度改善10例；疾病影響生活明顯改善28例，輕度改善11例。見表1。

2.2 干預(yù)前后對COPD患者影響情況調(diào)查對照

急性加重次數(shù)明顯減少，由原來的平均4.8次降到平均2.7次；住院次數(shù)明顯減少，由原來的平均2.1次降到0.8次；肺功能指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)。見表2。

3 討論

通過對COPD穩(wěn)定期患者康復(fù)護理觀察，可以看出：科學(xué)合理的綜合護理治療，能夠有效減輕患者不良癥狀，改善生活質(zhì)量，提高免疫能力，減少急性加重次數(shù)及住院次數(shù)，延長生存時間，降低患者的醫(yī)療成本和社會負擔(dān)。加強對患者的健康教育使其懂得預(yù)防引起疾病急性加重、減少急性加重次數(shù)的重要意義和主要方法。加強心理護理，能減輕患者的心理負擔(dān)和精神痛苦，增強配合治療、戰(zhàn)勝疾病的信心。加強營養(yǎng)治療，能改善患者營養(yǎng)狀況，提高免疫力。實施家庭氧療和無創(chuàng)正壓通氣，能防止和減輕缺氧對心、肺、腦等重要器官的損傷，控制疾病癥狀，改善臟器功能。加強康復(fù)鍛煉，可增強患者體質(zhì)，提高呼吸功能，改善生活質(zhì)量，是COPD患者較為有效的康復(fù)方法[8]。

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[8]黃人健，李秀華.護理學(xué)高級教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：186-188.

Rehabilitation nursing intervention and efficacy analysis for chronic obstructive pulmonary disease patients with stable period

SUN Xiuling DONG Shuyu

Respiration Department of the Xuzhou Central Hospital in Jiangsu Province,Xuzhou 221009,China

ObjectiveTo explore the rehabilitation nursing intervention effects on chronic obstructive pulmonary disease(COPD)patients.MethodsForty cases of COPD patients with stable period were performed with the stable condition of the implementation of a comprehensive rehabilitation nursing intervention.A questionnaire survey was analyzed by George's questionnaire before and after the intervention conducted.The patient's condition with acute exacerbation frequency,frequency of hospitalization,the forced expiratory volume in the one second(FEV1)and one second ratio(FEV1%)were detected and analyzed before and after the intervention.ResultsThe patients'respiratory symptoms were significantly reduced after the intervention,the quality of life were effectively improved,the number of acute exacerbation and hospitalization significantly reduced.ConclusionRehabilitation nursing intervention has a positive and important role in COPD patients with stable period.

Chronic obstructive pulmonary disease;Stable period;Nursing;Efficacy analysis

R493

A

1674-4721（2012）10（c）-0147-03

孫秀玲（1963-），女，江蘇豐縣人，大學(xué)本科，護理學(xué)專業(yè)，副主任護師，長期從事呼吸系統(tǒng)疾病護理工作。

2012-07-17 本文編輯：郭靜娟）