王審，陳云鵬，董志兵，林文輝，張濟(jì)富

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬溫嶺醫(yī)院、浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，317500)

對(duì)比劑(contrast media)具有不透X線的特性，是冠狀動(dòng)脈(簡(jiǎn)稱冠脈)介入常用的一種物質(zhì)。在冠心病的介入檢查和治療時(shí)，向冠脈內(nèi)注入對(duì)比劑可顯示冠脈病變和分支，用來診斷冠心病和評(píng)價(jià)治療效果。但對(duì)比劑通過人體腎臟排泄，可導(dǎo)致急性腎衰竭，臨床上將對(duì)比劑注入血管后3 d內(nèi)發(fā)生的急性腎損害稱為對(duì)比劑急性腎損害(contrast induced acute kidney injury，CIAKI)[1]。臨床上判定CIAKI標(biāo)準(zhǔn)為對(duì)比劑使用后3 d內(nèi)血清肌酐(serum creatinine，Scr)較基線值升高超過25%，或絕對(duì)值升高超過44.2 μmol·L－1[2]。隨著冠脈介入治療的增多，CIAKI已成為醫(yī)源性急性腎衰竭的重要原因之一[3]。2008年3月～2010年10月，筆者通過隨機(jī)對(duì)照的方法觀察了普羅布考聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)CIAKI的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇在我院接受冠脈造影和介入治療的患者250例，其中男137例，女113例，年齡39～73歲，平均52歲。排除心功能分級(jí)大于Ⅲ級(jí)或左室射血分?jǐn)?shù)＜30%的重度心力衰竭患者，基線Scr＞265.2 μmol·L－1、因臨床狀態(tài)不穩(wěn)定需接受急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療者，對(duì)對(duì)比劑存在變態(tài)反應(yīng)患者，存在肝腎功能不全的患者，治療時(shí)存在感染性或自身免疫性疾病的患者等。該研究均經(jīng)患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

將入選患者隨機(jī)分為聯(lián)合預(yù)防組、普羅布考組和阿托伐他汀組。聯(lián)合預(yù)防組80例，其中男41例，女39例;普羅布考組85例，其中男49例，女36例;阿托伐他汀組85例，其中男47例，女38例。

1.2 治療方法聯(lián)合預(yù)防組患者術(shù)前及術(shù)后3 d服用普羅布考(商品名:暢泰，承德頸復(fù)康藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H10960161)500 mg，bid;阿托伐他汀(商品名:立普妥，輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字J20070061)20 mg，qd;普羅布考組術(shù)前及術(shù)后3 d服用普羅布考500 mg，bid;阿托伐他汀組術(shù)前及術(shù)后3 d服用阿托伐他汀20 mg，qd。所有患者術(shù)后立即接受水化治療12 h(1 mL·kg－1·h－1)。對(duì)比劑使用碘海醇注射液(商品名:碘必樂，上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20053388);3組均給予防治冠心病標(biāo)準(zhǔn)用藥如腸溶阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、β受體阻斷藥、血管緊張肽轉(zhuǎn)化酶抑制藥或血管緊張肽Ⅱ受體拮抗藥。

1.3 觀察指標(biāo)入院時(shí)及術(shù)后3 d觀察尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酐清除率(creatinine clearance rate，Ccr)，并計(jì)算CIAKI發(fā)生率。Ccr=(140－年齡)×體質(zhì)量(kg)/72×Scr(μmol·L－1)，女性按計(jì)算結(jié)果×0.85。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用均數(shù)F檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床資料單因素分析見表1。3組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、糖尿病、血清膽固醇、血清三酰甘油等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 3組患者臨床資料單因素分析±s

表1 3組患者臨床資料單因素分析±s

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2.2 3組患者腎功能改變情況見表2。由表2可見，聯(lián)合預(yù)防組手術(shù)前后BUN、Ccr變化值和CIAKI發(fā)生率均顯著低于其他兩組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。3組患者均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

表2 3組患者腎功能改變情況±s

表2 3組患者腎功能改變情況±s

與普羅布考組同時(shí)間點(diǎn)比較，*1P＜0.05;與阿托伐他汀組比較，*2P＜0.05

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3 討論

CIAKI在正常人群中發(fā)病率較低，而在腎功能不良、動(dòng)脈粥樣硬化的患者發(fā)生率明顯增高，有研究報(bào)道約為40%[4]。對(duì)比劑可通過引起腎臟血管收縮、減少腎血流引起腎功能損害。此外，對(duì)比劑可造成血管緊張肽、內(nèi)皮素等血管收縮因子和一氧化氮等血管舒張因子的比例失調(diào)，導(dǎo)致腎小管和腎髓質(zhì)的損害[5]。研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)的預(yù)防方法如采用滲透性對(duì)比劑或水化療法仍無法取得良好的效果，仍有14%患者發(fā)生腎損害[6]。CIAKI已成為僅次于氨基苷類藥物所致腎損害的第二大類藥源性腎損害疾病[7]，可見預(yù)防CIAKI具有極其重要的意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，普羅布考聯(lián)合阿托伐他汀預(yù)防CIAKI，BUN、Ccr變化值及CIAKI發(fā)生率明顯降低，提示普羅布考聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)CIAKI有一定的預(yù)防作用。普羅布考有很強(qiáng)的抗氧化作用，可顯著降低氧化型低密度脂蛋白膽固醇，增強(qiáng)高密度脂蛋白膽固醇的抗氧化作用，是臨床上廣泛使用的一種降脂藥物。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，體內(nèi)脂質(zhì)過氧化物的下降可減輕尿蛋白的排泄和腎功能的損害[8]。他汀類藥物可促使氧自由基的清除，抑制脂質(zhì)過氧化物的產(chǎn)生[9]。此外，阿托伐他汀可通過下調(diào)血管緊張肽受體引起內(nèi)皮素的合成減少，從而使腎血流灌注增加，改善腎缺血，保護(hù)腎功能[10-11]。因此，兩藥合用可顯著降低CIAKI發(fā)生率，起到保護(hù)腎功能的作用。此外，阿托伐他汀具有引起肝功能損害的不良反應(yīng)，而研究發(fā)現(xiàn)普羅布考可降低丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的水平，減輕阿托伐他汀對(duì)肝臟的損害[12]。

綜上所述，本研究通過對(duì)患者的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)普羅布考聯(lián)合阿托伐他汀可顯著降低CIAKI發(fā)生率，無明顯不良反應(yīng)，可起到預(yù)防CIAKI作用。但由于本研究病例數(shù)較少，其確切的效果還有待進(jìn)一步大樣本隨機(jī)多中心對(duì)照研究。

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