羅民新

(江門市江海區(qū)人民醫(yī)院外科，廣東 江門 529000)

開顱術(shù)后感染是腦外傷治療中存在的主要問題之一。文獻(xiàn)表明，開顱術(shù)后感染率在4%左右〔1〕，尤其是在開放性顱腦外傷，有顱底骨折伴腦脊液漏，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血等患者中更為突出。因此，如何預(yù)防開顱術(shù)后的感染是當(dāng)前研究的重要課題。本研究擬對顱腦外傷術(shù)后顱內(nèi)感染高危患者靜脈或鞘內(nèi)注射萬古霉素，探討鞘內(nèi)注射預(yù)防顱內(nèi)感染的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江門市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科2006年1月至2010年1月收治的因顱腦外傷(伴或不伴腦脊液漏)行開顱手術(shù)治療的患者200例。男160例，女40例，年齡16～62〔平均(40.85±8.74)〕歲。依據(jù)《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》顱腦創(chuàng)傷篇中重型顱腦創(chuàng)傷臨床影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn);外科顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn):患者有發(fā)熱、腦膜刺激征陽性，血常規(guī)白細(xì)胞升高，腦脊液化驗白細(xì)胞計數(shù)(WBC)＞10×106/L等〔2〕。

1.2 分組 隨機(jī)分為靜脈給藥組和鞘內(nèi)給藥組。靜脈給藥組給予0.5%鹽酸萬古霉素溶液(穩(wěn)可信)100 ml滴注，2次/d，共10 d。鞘內(nèi)給藥組在術(shù)后第24小時開始，隔日一次行腰椎穿刺，每次鞘內(nèi)注射0.5%萬古霉素溶液5 ml，共5次。向各組患者及家屬交代用藥過程中及以后可能發(fā)生的不良反應(yīng)，取得其理解并簽署用藥知情同意書。

1.3 方法 (1)術(shù)前檢測心、肝、腎功能及常規(guī)頭部影像學(xué)檢查，術(shù)中行腦室穿刺置外引流管，術(shù)后常規(guī)止血、脫水、支持及對癥治療，術(shù)后7 d拔除腦室外引流管。(2)高效液相色譜法監(jiān)測靜脈和鞘內(nèi)注射萬古霉素腦室內(nèi)的藥物濃度:在靜脈用藥和鞘內(nèi)給藥后的 15 min、30 min、1、2、4、8、12、16 h 分別檢測各組外周血和腦脊液中萬古霉素濃度。(3)兩組患者用藥后每日從腦室外引流管內(nèi)收集腦脊液1～2 ml，進(jìn)行腦脊液常規(guī)、生化指標(biāo)及病原學(xué)檢查。(4)比較兩組患者顱內(nèi)感染的發(fā)生率。(5)比較兩組患者的死亡率、平均住院天數(shù)和費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)資料以x±s表示，組間比較采用χ2檢驗或t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)感染發(fā)生率 靜脈注射組顱內(nèi)感染19例(19.00%)，其中6例出現(xiàn)在術(shù)后第4天，其他分別出現(xiàn)在術(shù)后3、6、9 d。鞘內(nèi)注射組顱內(nèi)感染4例(4.00%)，出現(xiàn)在術(shù)后4 d。靜脈注射組顱內(nèi)感染率高于鞘內(nèi)注射組，差異顯著(χ2=36.54，P＜0.01)。

2.2 藥物濃度 靜脈用藥組濃度最高為第16小時，濃度為(7.82±2.98)mg/L;最低為第 8小時，濃度為(2.89±0.76)mg/L。鞘內(nèi)注射組濃度最高為第 4小時，濃度為(773.21±52.43)mg/L。檢測的8個時間點(diǎn)，鞘內(nèi)注射組腦脊液中萬古霉素濃度明顯高于靜脈注射組(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組不同時間腦室內(nèi)腦脊液萬古霉素的濃度(x ±s，μg/L，n=100)

2.3 兩組死亡率、平均住院天數(shù)和費(fèi)用 鞘內(nèi)注射病人的死亡率低于靜脈注射組，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);住院費(fèi)用和平均住院天數(shù)也低于靜脈注射組，且有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

2.4 安全性評價 患者未出現(xiàn)與穩(wěn)可信治療有關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，偶有過敏的輕度不良反應(yīng);無二重感染病例發(fā)生。

3 討論

顱內(nèi)感染在顱腦外傷患者中是最常見的并發(fā)癥之一，腦室外引流術(shù)后并發(fā)腦室感染者甚至是未行腦室引流的9.4倍〔3〕，國外報道其死亡率約占手術(shù)死亡率的14%，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。林進(jìn)平等〔4〕研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)次數(shù)和切口腦脊液漏、手術(shù)時間、低蛋白血癥是顱腦外傷手術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的高危險因素，并認(rèn)為顱腦外傷術(shù)后顱內(nèi)感染大多發(fā)生在重型顱腦損傷術(shù)后，形成顱腦外傷術(shù)后顱內(nèi)感染的因素可以是單一因素，也可是多個因素共同作用的結(jié)果。鞘內(nèi)注射既可使藥物迅速在腦脊液中達(dá)到有效濃度，又可避免大劑量靜脈用藥帶來的副作用及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。尤其對不能通過血腦屏障的抗生素，預(yù)防性的鞘內(nèi)給藥能使蛛網(wǎng)膜下腔抗生素達(dá)到較高的藥物濃度，使得中樞神經(jīng)系統(tǒng)能達(dá)到高效的抗菌或抑菌濃度。

葡萄球菌是引起顱內(nèi)感染的主要致病菌，而萬古霉素是目前對顱內(nèi)葡萄球菌感染唯一可以單獨(dú)治療并有效的抗菌藥物。Caricato等〔5〕發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷患者靜脈使用萬古霉素后，其腦脊液中藥物濃度仍與正常人相似，有相當(dāng)長時間無法達(dá)到有效的抑菌濃度。說明單純通過靜脈給藥，在腦脊液中遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能達(dá)到最佳殺菌濃度。而鞘內(nèi)給藥組的藥物濃度均高于抑菌濃度的10倍，靜脈給藥組的最高濃度僅為抑菌濃度2倍左右，兩組患者八個時間點(diǎn)鞘內(nèi)給藥組腦脊液中萬古霉素濃度均明顯高于靜脈組。鞘內(nèi)給藥預(yù)防顱內(nèi)感染的效果優(yōu)于靜脈給藥。本研究結(jié)果與孫文斌等〔6〕的結(jié)果一致，因此腦外傷術(shù)后顱內(nèi)感染的高?；颊咔蕛?nèi)注射萬古霉素預(yù)防顱內(nèi)感染，與靜脈注射萬古霉素相比，不僅減少了藥物劑量，同時提高藥物在腦脊液中的濃度，顱內(nèi)感染的發(fā)生率下降，平均住院天數(shù)下降，住院費(fèi)用減少，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且便于操作，安全性高。

1 覃思杰.腰蛛網(wǎng)膜下腔和腦室連續(xù)灌洗引流治療術(shù)后嚴(yán)重顱內(nèi)感染(附15例報告)〔J〕.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2004;21(06):933-4.

2 李茂林，王祝峰，焦 楊，等.顱腦手術(shù)后顱內(nèi)感染15例分析〔J〕.中國誤診學(xué)雜志，2011;11(10):2448.

3 趙春植，王延國，徐正虎，等.腦出血微創(chuàng)鉆顱置管外引流術(shù)后顱內(nèi)感染49例臨床分析〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2007;27(6):576-7.

4 林進(jìn)平，楊綺帆，錢鎖開.顱腦外傷術(shù)后顱內(nèi)感染相關(guān)因素分析〔J〕.現(xiàn)代診斷與治療，2010;21(03):143-5.

5 Caricato A，Pennisi M，Mancino A，et al.Levels of vancomycin in the cerebral interstitial fluid after severe head injury〔J〕.Intensive Care Med，2006;32(2):325-8.

6 孫文斌，董吉榮，王玉海，等.萬古霉素不同給藥途徑預(yù)防腦外傷顱內(nèi)感染研究〔J〕.南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009;29(3):178-80.