肖志季 蘇國華 朱煜和

鼻咽癌常規(guī)放療頸部接野與皮膚反應(yīng)分析

肖志季 蘇國華 朱煜和

目的 分析鼻咽癌常規(guī)放療中面頸聯(lián)合射野與頸部射野銜接情況對頸部皮膚反應(yīng)的影響。方法 選擇筆者所在醫(yī)院2009年7月～2011年7月收治的39例首次根治性放療的鼻咽癌患者，均予面頸聯(lián)合野及單頸前野照射，根據(jù)銜接及射野交界移動的不同分為四組。第一組13例，在頸5椎體下銜接，照38 Gy/19F后將射野下界上移1 cm;第二組11例，在頸4椎體下銜接，照19次后射野下界上移1 cm;第三組8例，在頸4椎體下銜接，照10次及照19次后均將射野下界上移1 cm;第四組7例，在頸4椎體下銜接，照25次后射野下界才移動。放療4～6周觀察2、3級急性皮膚反應(yīng)。結(jié)果 四組上頸部反應(yīng)分別為53.8%、45.5%、12.5%和100%，下頸部反應(yīng)分別為84.6%、18.2%、25%、28.5%。第二組加第三組的平均值和第四組的上頸部反應(yīng)分別為31.5%和100%，P＜0.01。第一組和第二組在下頸部的反應(yīng)分別為84.6%和18.2%，P＜0.01，第二組和第三組上頸部皮膚反應(yīng)為45.5%和12.5%，P＜0.01。結(jié)論 移動野交界線和不移動時(shí)皮膚反應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。移動1次與移動2次差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。面頸野下界過低會造成下頸部皮膚反應(yīng)顯著加重。

鼻咽癌; 面頸聯(lián)合野銜接; 皮膚反應(yīng)

鼻咽癌的首選治療手段是根治性放療，近年隨著體位固定改進(jìn)及調(diào)強(qiáng)放療的開展和普及，鼻咽癌的5年生存率有較大提高，綜合各期的5年生存率由50%提高到70%左右。但是目前內(nèi)地大多數(shù)地市級醫(yī)院的放療設(shè)備還比較落后，常規(guī)放射治療還是主要的治療手段。面頸聯(lián)合野及頸部單前野切線照射都是常規(guī)主要射野，相鄰野的銜接容易造成野交界的劑量熱點(diǎn)及冷點(diǎn)，導(dǎo)致皮膚及氣管、食管的損傷，本研究主要就皮膚反應(yīng)加重的區(qū)域進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院2009年7月～2011年7月收治39名鼻咽癌患者，其中男25例，女14例;年齡25～71歲，中位年齡42歲;病理診斷低分化癌27例，低分化鱗癌12例。根據(jù)AJCC第7版腫瘤TNM分期，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ期分別為6例、10例、14例及9例。

1.2 方法 所有患者治療前先進(jìn)行鼻咽部MRI及CT掃描檢查，放療前先進(jìn)行5－FU 1000 mg加順鉑100 mg方案誘導(dǎo)化療1次，所有患者進(jìn)行頭頸肩S型熱塑膜固定，含口塞，模擬定位攝片，根據(jù)病員MRI及CT情況勾畫靶區(qū)并制作整體擋鉛塊。等中心點(diǎn)放在環(huán)椎下方前緣，面頸聯(lián)合野照射38 Gy/19F，下頸鎖骨上單前野行半野接野照射(頸部前野是使用下半射野)，所有病員根據(jù)病情(主要是由頸部腫塊的大小)來決定頸部野下界，盡量不在腫塊上分野。射野上界與面頸聯(lián)合野下界在體中線接野，劑量38 Gy/19F后，面頸聯(lián)合縮野避脊髓加量12 Gy/6F，頸后區(qū)用9 MeV電子線照射12 Gy/6F，同時(shí)將面頸野下界上收1 cm，同步上移下頸鎖骨野上界。鼻咽部予小面頸野或耳前野補(bǔ)量，總劑量達(dá)到70～74 Gy，頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)予9 MeV電子線補(bǔ)量到66 Gy。根據(jù)面頸聯(lián)合野下界位置不同以及銜接處移動情況分為四組。第一組13例，在頸5椎體下銜接，照38 Gy/19F后將射野下界上移1 cm;第二組11例，在頸4椎體下銜接，照19次后射野下界上移1 cm;第三組8例，在頸4椎體下銜接，照10次及照19次后均將射野下界上移1 cm;第四組7例，在頸4椎體下銜接，照25次后射野下界才移動。本研究只觀察放療5～7周時(shí)皮膚反應(yīng)，鼻咽癌放療中皮膚反應(yīng)的修復(fù)一般在6周內(nèi)就能完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件分析，采用百分比表示，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者隨訪率100%，患者治療4～6周后出現(xiàn)了不同程度的皮膚反應(yīng)。第二組和第四組的上頸部反應(yīng)分別為45.5%和100%，表明移動1次野交界線和不移動時(shí)皮膚反應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。第一組和第二組在下頸部的反應(yīng)分別為84.6%和18.2%，表明面頸野下界過低可以造成下頸部皮膚反應(yīng)加重。第二組和第三組上頸部皮膚反應(yīng)為45.5%和12.5%，表明移動1次與移動2次差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 上頸部胸鎖乳突肌前緣及下頸胸鎖乳突肌后方皮膚的2到3級皮膚反應(yīng)情況［n(%)］

3 討論

各家醫(yī)院報(bào)道鼻咽癌根治性放療中急性皮膚反應(yīng)發(fā)生率都不同，馮梅、郎錦義等［1］報(bào)道582例鼻咽癌根治性IMRT調(diào)強(qiáng)放療后2、3級急性皮膚反應(yīng)為28%;周彬、石梅等［2］報(bào)道133例鼻咽癌IMRT調(diào)強(qiáng)放療后2、3級急性皮膚反應(yīng)為47.2%。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的常規(guī)放療的皮膚反應(yīng)60%～80%，出現(xiàn)這些差異的原因主要是射野銜接方式的不同。鼻咽癌的放療接野中，因?yàn)樯⑸涞拇嬖?，頸部接野的地方有一定劑量重疊。陳露斯等［3］研究發(fā)現(xiàn)，面頸聯(lián)合野與下頸鎖骨上野銜接處，處于舌骨下緣水平附近組織位于110%等劑量線內(nèi)，最高劑量可能達(dá)220%，容易導(dǎo)致相鄰野處出現(xiàn)2級以上放射性皮炎。用單個(gè)等中心雙半野照射能解決頸部接野的劑量問題，但因頭部和頸部的體厚不一致，以及半束照射產(chǎn)生的離軸比增大導(dǎo)致劑量均勻性相差20%以上［4］。也存在顱底劑量欠缺及顳葉腦組織受照射體積增多等問題。Orbach等［5］認(rèn)為對于誘導(dǎo)化療后腫瘤消退好的患者，可以降低根治劑量，并不影響療效，但是需要進(jìn)一步大樣本研究證實(shí)。Ozyar等［6］報(bào)道放療劑量≥66 GY能提高局部控制率，但對總生存率無明顯提高。筆者所在醫(yī)院對每例患者均先用5－FU加順鉑誘導(dǎo)化療再行根治性放療，劑量為70～74 Gy，面頸聯(lián)合野下界同頸部前野存在2°～3°的夾角，在體中線接野時(shí)入射方向有2 mm的重疊，出射方向則重疊5 mm左右。徐國平等［7］研究認(rèn)為，面頸聯(lián)合野與下頸鎖骨上單前野0°方向表面重疊2 mm時(shí)，最高劑量是參考劑量的124%，大大增加了放射性皮膚損傷的發(fā)生率和等級。上頸部胸鎖乳突肌前出現(xiàn)2、3級皮膚反應(yīng)的原因有銜接處的劑量重疊;筆者所在醫(yī)院所用體膜的電子污染造成皮膚表面劑量提高18%～25%;上頸胸鎖乳突肌前的體厚只有6～8 cm，放療劑量按鼻咽部14～16 cm厚度計(jì)算，導(dǎo)致上頸胸鎖乳突肌前的劑量大大超過鼻咽部劑量。在頸5椎體下緣接野時(shí)，因?yàn)樯⑸涞脑?，出射方向重疊可能達(dá)到8 mm，重疊區(qū)位于下頸胸鎖乳突肌后緣，這是下頸皮膚出現(xiàn)2、3級皮膚反應(yīng)的重要原因之一，其次是體膜的電子污染提高皮膚表面劑量以及下頸部皮膚易受衣領(lǐng)摩擦等因素影響。照射中及時(shí)上移射野交界線是可行的辦法。筆者所在醫(yī)院采用3次向上移動射野的辦法，即照射10次，19次，25次后均同步上移動1 cm下界，無一例病員出現(xiàn)3級皮膚反應(yīng)。陳震章等［8］提出早期鼻咽癌常規(guī)放療時(shí)，面頸聯(lián)合縮野與下頸鎖骨上單前野銜接移位方案較常規(guī)銜接方案可以明顯改善銜接處劑量分布。

［1］馮梅，郎錦義，范子煊，等.582例鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療5年遠(yuǎn)期療效及預(yù)后分析［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2011，20(5):369 －373.

［2］周彬，石梅，王建華，等.中國西北地區(qū)133例鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療的預(yù)后分析［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2011，20(5):374 －378.

［3］陳露斯，胡學(xué)峰.鼻咽癌常規(guī)放療中面頸聯(lián)合野的劑量分布研究［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2008，14(8):42 －45.

［4］吳超權(quán)，鐘鶴立，李先明，等.鼻咽癌放射治療照射野最佳銜接方法的探討［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2002，11(2):88 －90.

［5］Orbach D，Brisse.Radiation and chemotherapy combination for nasopharynged carcinoma in children:radiotherapy dose adaptation after chemotherapy response to minimizl late effects pediatr blood［J］.Cancer，2008，50:849 －853.

［6］Ozyar E，Selek U，Laskar S，et al.Treatment results of 165 pediatric patients with non－metastatic nasopharyngeal carcinoma:a Rare Cancer Network study［J］.Radiotherapy and oncology，2006，81(1):39－46.

［7］徐國平，沐金明，裴紅蕾.鼻咽癌常規(guī)放療中面頸聯(lián)合野和下頸野銜接的探討［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2008，13(12):1108 －1110.

［8］陳震章，黃生富，翟振宇，等.早期鼻咽癌常規(guī)放療相鄰野銜接設(shè)計(jì)的劑量學(xué)研究［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2010，15(6):534 －536.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.06.047

615000四川省涼山州第一人民醫(yī)院長安分院

肖志季

2011－12－16)

(本文編輯:王宇)