邢小玲

加速康復(fù)外科護(hù)理在腹腔鏡結(jié)直腸癌圍手術(shù)期中的應(yīng)用

邢小玲

目的 探索加速康復(fù)外科護(hù)理在腹腔鏡結(jié)直腸癌圍手術(shù)期中的臨床應(yīng)用效果。方法 選取筆者所在院2008年5月～2011年2月行結(jié)直腸癌手術(shù)患者184例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組采用加速康復(fù)外科護(hù)理，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥、平均住院時(shí)間和平均住院費(fèi)用等指標(biāo)的情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率4.35%，小于對(duì)照組29.35%，平均住院時(shí)間(7.34±1.23)d，短于對(duì)照組(10.26±2.65)d，平均住院費(fèi)用(1.12±0.21)萬元，少于對(duì)照組(1.85±0.72)萬元。結(jié)論 加速康復(fù)外科護(hù)理可以減少行腹腔鏡術(shù)治療結(jié)直腸癌的患者發(fā)生并發(fā)癥的幾率，同時(shí)可以縮短患者住院時(shí)間，減少患者住院費(fèi)用，不僅提高了醫(yī)療效果，也減輕了患者負(fù)擔(dān)。

加速康復(fù)外科; 外科護(hù)理; 結(jié)直腸癌手術(shù)

加速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)是指在手術(shù)前到手術(shù)結(jié)束后的整個(gè)過程中采用一系列已證實(shí)有效的措施減少患者對(duì)治療措施的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者術(shù)后康復(fù)，減輕患者痛苦，減少患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用的過程［1］。近年來，F(xiàn)TS理念在醫(yī)療系統(tǒng)得到廣泛的重視和應(yīng)用［2］。本次實(shí)驗(yàn)選取筆者所在院2008年5月～2011年2月行結(jié)直腸癌手術(shù)的184例患者中的92例進(jìn)行FTS，與常規(guī)護(hù)理相比取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在院2008年5月～2011年2月共收治行結(jié)直腸癌手術(shù)患者184例，其中男132例，女52例;年齡32～76歲，平均58歲;184例患者中結(jié)腸癌患者24例，直腸癌患者160例;病程6～36個(gè)月，平均18個(gè)月。將184例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各92例。實(shí)驗(yàn)組男68例，女24例;年齡34～76歲，平均59歲;結(jié)腸癌13例，直腸癌79例;對(duì)照組男64例，女28例;年齡32～74歲，平均56歲;結(jié)腸癌11例，直腸癌81例。兩組患者人口學(xué)數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 采用FTS方法，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行健康教育，介紹患者手術(shù)治療的相關(guān)知識(shí)，減輕患者的緊張情緒。指導(dǎo)患者術(shù)前6 h禁食、禁水，術(shù)前2 h口服400 ml碳水化合物。手術(shù)開始之前不行常規(guī)的腸道準(zhǔn)備，術(shù)中不放置鼻胃管或者在術(shù)后麻醉清醒時(shí)拔除。麻醉方式選擇短效靜脈麻醉藥物或硬膜外麻醉，術(shù)中保持患者的正常體溫并控制患者輸液量，盡量使用血管收縮藥物代替大量輸液。術(shù)后2 d內(nèi)使用硬膜外止痛、服用撲熱息痛等多模式止痛方式，盡量減少阿片止痛藥的使用。患者麻醉清醒后4 h適量飲水，然后可以進(jìn)流食，并在3～4 d后恢復(fù)正常進(jìn)食。術(shù)后同樣注意控制液體輸入量。患者術(shù)后當(dāng)天鼓勵(lì)進(jìn)行適量的活動(dòng)，并根據(jù)患者身體恢復(fù)情況逐步適量增加。行結(jié)腸切除術(shù)患者術(shù)后24 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管，行直腸低位前切除術(shù)患者3～4 d后拔除導(dǎo)尿管。

1.2.2 對(duì)照組 行常規(guī)護(hù)理，術(shù)前首先告知患者手術(shù)方案，術(shù)前12 h禁止進(jìn)食和飲水，術(shù)前3 d進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。術(shù)中放置鼻胃管，并根據(jù)手術(shù)創(chuàng)口情況放置腹腔引流管，對(duì)患者輸入液體量不進(jìn)行刻意控制，術(shù)后服用常規(guī)鎮(zhèn)痛藥和抗生素?；颊吒亻T恢復(fù)通氣后拔除胃管，并開始適量飲水和進(jìn)食，嚴(yán)格控制進(jìn)食和飲水量。術(shù)后行常規(guī)輸液2500～3000 ml。術(shù)后3～4 d拔除導(dǎo)尿管，6～7 d拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)184例患者行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥、平均住院時(shí)間和平均住院費(fèi)用等指標(biāo)的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將所獲得的數(shù)據(jù)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，單樣本比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，多樣本比較進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)組發(fā)生尿路感染、切口感染、肺部感染和腸梗阻的例數(shù)小于對(duì)照組，且兩組切口感染和肺部感染情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組總并發(fā)癥例數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于對(duì)照組(χ2=20.52，P=0.000)。見表1。

表1 兩組并發(fā)癥情況對(duì)比［n，n(%)］

2.2 住院時(shí)間和費(fèi)用情況 實(shí)驗(yàn)組平均住院時(shí)間較對(duì)照組短，平均住院費(fèi)用少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

表2 兩組平均住院時(shí)候和住院費(fèi)用對(duì)比

3 討論

加速康復(fù)外科是近年來興起的一種協(xié)同治療體系［3］，其目的主要是通過減少患者手術(shù)應(yīng)激性從而減少并發(fā)癥發(fā)生，加快患者身體康復(fù)。它是營(yíng)養(yǎng)支持、早期進(jìn)食、微創(chuàng)手術(shù)等一系列已經(jīng)被證明有效的措施的綜合，是一個(gè)多種學(xué)科協(xié)作完成的過程［4］。

傳統(tǒng)的手術(shù)認(rèn)為在進(jìn)行結(jié)直腸癌手術(shù)前要進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，患者被要求術(shù)前12 h禁食禁飲，其目的是減少手術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生。但是近年來的研究［2］表明，患者在手術(shù)之前不僅要進(jìn)行心理輔導(dǎo)，同時(shí)還要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，過早的禁飲禁食不僅不能減少并發(fā)癥的發(fā)生，還導(dǎo)致患者身體處于脫水和營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)，患者身體抵抗能力下降，不利于病情康復(fù)。因此，F(xiàn)TS一般采用在手術(shù)前一整天都讓患者進(jìn)流食，術(shù)前6 h才開始禁食禁水，并在術(shù)前2 h服用碳水化合物的措施，這樣可以為患者手術(shù)提供較好的營(yíng)養(yǎng)支持，減少患者對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。

在手術(shù)中和手術(shù)后，傳統(tǒng)的手術(shù)和護(hù)理方法一般不刻意控制輸液患者體內(nèi)液體量，甚至予以大量液體輸入。有關(guān)研究顯示［5］，一方面大量液體的輸入會(huì)打破患者身體內(nèi)的平衡，造成身體水中毒，同時(shí)水的過量會(huì)造成細(xì)胞滲透壓發(fā)生改變使組織液積聚、器官水腫，不利于手術(shù)器官的恢復(fù);另一方面，大量液體進(jìn)入患者體內(nèi)會(huì)顯著的改變患者的身體溫度，加重患者對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致患者其他器官和整個(gè)身體系統(tǒng)平衡遭到破壞，不利于患者康復(fù)。FTS要求在手術(shù)中和手術(shù)后控制輸入液體量，一般控制在2500～3000 ml，并在輸入前對(duì)液體進(jìn)行加溫。同時(shí)，傳統(tǒng)的護(hù)理方法一般認(rèn)為患者在手術(shù)后應(yīng)盡量臥床休息，尤其是在術(shù)后的48 h內(nèi)，一般不會(huì)進(jìn)行早期進(jìn)食，而FTS則要求在患者麻醉清醒4 h后即進(jìn)流食，并逐漸恢復(fù)正常飲食，同時(shí)鼓勵(lì)早期活動(dòng)。有研究認(rèn)為［2］，這種做法一方面可以加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)支持，提高患者身體免疫力，促進(jìn)傷口愈合;另一方面早期活動(dòng)和進(jìn)食也可以促進(jìn)腸道活動(dòng)，減少靜脈血栓的形成，有利于患者的身體恢復(fù)。

本組實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，F(xiàn)TS護(hù)理可以減少行腹腔鏡術(shù)治療結(jié)直腸癌的患者發(fā)生并發(fā)癥的幾率，同時(shí)可以縮短患者住院時(shí)間，減少患者住院費(fèi)用，不僅提高了醫(yī)療效果，也減輕了患者負(fù)擔(dān)。

［1］江志偉，李寧，黎介壽.快速康復(fù)外科的概念及臨床意義［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27(2):131 －133.

［2］牟正華，周怡南，陳松濤，等.快速康復(fù)外科新理念應(yīng)用在結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期的臨床研究［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2009，30(19):2222－2223.

［3］江志偉，黎介壽，汪志明，等.加速康復(fù)外科用于直腸癌前切除病人價(jià)值探討［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28(1):59 －61.

［4］謝桂生，董保國(guó)，韋建寶，等.快速康復(fù)外科在結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期的應(yīng)用［J］.中國(guó)癌癥防治雜志，2010，2(2):99 －102.

［5］Brandstrup B.Fluid therapy for the surgical patient［J］.Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2006，20(2):265 － 283.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.06.039

427000湖南省張家界市人民醫(yī)院

邢小玲

2011－12－28)

(本文編輯:李嫚)