羅發(fā)芬

鹽酸羅哌卡因連續(xù)性硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛分娩151例分析

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目的 觀察鹽酸羅哌卡因連續(xù)硬膜外阻滯麻醉在陰道分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用及其對母嬰的影響。方法 選擇2011年3月～11月使用鹽酸羅哌卡因連續(xù)硬膜外阻滯麻醉進(jìn)行鎮(zhèn)痛分娩的產(chǎn)婦151例。選擇其中初產(chǎn)婦137例作為鎮(zhèn)痛組。隨機(jī)選擇同期、同條件、未采取鎮(zhèn)痛措施者100例作為對照組，觀察兩組產(chǎn)程、產(chǎn)后出血、催產(chǎn)素使用情況及新生兒阿氏評分。結(jié)果 連續(xù)硬膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛有效率100%，兩組第二產(chǎn)程均在正常范圍內(nèi)，但鎮(zhèn)痛組第二產(chǎn)程較對照組明顯延長(P＜0.05)，鎮(zhèn)痛組更多使用催產(chǎn)素(P＜0.05)。兩組陰道助產(chǎn)、產(chǎn)后出血、新生兒阿氏評分、產(chǎn)后尿潴留差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 鹽酸羅哌卡因連續(xù)硬膜外阻滯麻醉應(yīng)用于鎮(zhèn)痛分娩，鎮(zhèn)痛效果確切、安全，對母嬰無不良影響。

鹽酸羅哌卡因; 硬膜外阻滯; 鎮(zhèn)痛分娩

分娩疼痛是一種正常的生理現(xiàn)象，但持續(xù)的疼痛給廣大產(chǎn)婦帶來了巨大的身心痛苦。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，產(chǎn)科質(zhì)量不斷提高，人們生活水平明顯改善，減輕和消除分娩疼痛已成為產(chǎn)婦及產(chǎn)科工作者們?nèi)找骊P(guān)注的問題［1］。筆者對151例產(chǎn)婦進(jìn)行連續(xù)硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛分娩，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2011年3月～11月孕足月、頭位、具有陰道試產(chǎn)指征、自愿要求使用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉進(jìn)行鎮(zhèn)痛分娩的產(chǎn)婦151例進(jìn)行分析。同時，選擇其中初產(chǎn)婦137例作為鎮(zhèn)痛組。隨機(jī)選擇同期、同條件、未采取無痛措施者100例作為對照組。硬膜外阻滯無痛分娩的禁忌證:凝血功能異常、血容量減少致血液動力學(xué)不穩(wěn)定及穿刺部位感染。兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較

1.2 麻醉方法 (1)鎮(zhèn)痛組:臨產(chǎn)后宮口開大2～5 cm左右開始施行連續(xù)硬膜外麻醉。入產(chǎn)房開通一條靜脈通道，監(jiān)測生命體征。取左側(cè)臥位，經(jīng)L2～L3或L3～L4作穿刺點行硬膜外插管，導(dǎo)管向頭端置入3～5 cm，確定在硬膜外腔后，用0.16%～0.18%濃度的鹽酸羅哌卡因(鹽酸羅哌卡因注射液100 mg+0.9%NS 45～50 ml)3 ml作為實驗量，觀察5～10 min，未見有全脊麻或局麻藥中毒反應(yīng)。隨后給上述麻藥5～10 ml，15～20 min鎮(zhèn)痛開始起效，患者疼痛明顯緩解，測麻醉平面控制在T8～S5。間隔10 min之后，使用電子鎮(zhèn)痛泵連續(xù)給藥5 ml/h。至宮口接近開全時停止給藥。試產(chǎn)過程全程中心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦血壓、心電圖、呼吸、血氧飽和度，全程胎心監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測胎心，每小時肛查1次，了解產(chǎn)程進(jìn)展。胎兒娩出后縫合會陰側(cè)切傷口時硬膜外腔給藥2%利多卡因5 ml。(2)對照組:不行硬膜外麻醉，僅產(chǎn)后會陰縫合時使用靜脈麻醉(靜脈推注異丙酚針0.2 g)。其他產(chǎn)科處理兩組完全相同。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.5進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩情況 陰道分娩143例，剖宮產(chǎn)8例。陰道分娩143例中，137例為初產(chǎn)婦，6例為經(jīng)產(chǎn)婦，均無陰道助產(chǎn)。剖宮產(chǎn)8例中，6例為頭盆不稱，2例為胎兒宮內(nèi)窘迫。

2.2 鎮(zhèn)痛效果 鎮(zhèn)痛組經(jīng)硬膜外麻醉后，宮縮時劇烈難忍的疼痛轉(zhuǎn)為完全無痛或程度較輕的脹痛，疼痛緩解十分明顯，但產(chǎn)婦仍能清楚地感覺到陣發(fā)性宮縮。產(chǎn)婦精神緊張明顯好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定，能進(jìn)食，能在產(chǎn)床上活動。用藥后胎心無變化，進(jìn)行各種產(chǎn)科操作，如肛查、陰查、徒手轉(zhuǎn)胎頭、縫合會陰傷口時，產(chǎn)婦無痛苦感。無一例發(fā)生低血壓、頭暈、胸悶、心律異常、下肢麻木等不適，偶有惡心、嘔吐。

2.3 兩組活躍期時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);兩組第二產(chǎn)程時間均在正常范圍內(nèi)，但鎮(zhèn)痛組較對照組明顯延長(P＜0.05);胎兒娩出前鎮(zhèn)痛組使用催產(chǎn)素者遠(yuǎn)較對照組多(P＜0.05)。見表2。

2.4 兩組產(chǎn)后并發(fā)癥比較 兩組產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

2.5 兩組新生兒窒息情況 鎮(zhèn)痛組及對照組各有1例新生兒青紫窒息，經(jīng)處理后5 min，阿氏評分均為10分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表2 胎兒娩出前兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程、使用催產(chǎn)素情況比較

表3 兩組產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留、新生兒青紫窒息比較

2.6 無痛分娩組的137例產(chǎn)婦中，按施行連續(xù)硬膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛時宮口的擴(kuò)張情況分兩組(即宮口≤3 cm組及宮口≥4 cm組)進(jìn)行比較，兩組活躍期、第二產(chǎn)程時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，催產(chǎn)素使用情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 無痛分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程、使用催產(chǎn)素情況比較

3 討論

3.1 對宮縮的影響 鎮(zhèn)痛組較對照組第二產(chǎn)程明顯延長，臨床應(yīng)用體會及上述數(shù)據(jù)表明，低藥物濃度的硬膜外阻滯對子宮收縮確實有一定程度的影響。臨床觀察時感覺宮縮強(qiáng)度稍減弱，宮縮周期似無明顯改變;兩組胎兒娩出后基本上常規(guī)使用宮縮素，產(chǎn)后出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明硬膜外阻滯對子宮收縮影響可以通過適當(dāng)靜滴催產(chǎn)素來糾正［2］。

3.2 對胎兒的影響 鎮(zhèn)痛組使用硬膜外麻醉后胎心率無變化，新生兒窒息發(fā)生率與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明硬膜外阻滯分娩對胎兒無不良影響。有報道顯示［3］，使用硬膜外阻滯后，產(chǎn)婦精神放松，情緒穩(wěn)定，血中皮質(zhì)醇明顯降低，新生兒臍血pH值較對照組更接近正常范圍，說明產(chǎn)痛可影響子宮胎盤血流，減少胎兒供氧。采取硬膜外麻醉無痛措施后可改善上述情況，對母嬰均有利。

3.3 羅哌卡因是一新型長效的酰胺類局部麻醉藥。其藥理特性為對心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低，感覺阻滯和運(yùn)動阻滯分離更趨明顯，特別是在低濃度的時候更能體現(xiàn)［4，5］。因為羅哌卡因?qū)\(yùn)動神經(jīng)有一定的阻滯作用，較高濃度羅哌卡因可引起盆底和腹壁肌肉松弛，盆底肌張力減退或消失，致使產(chǎn)婦主動憋氣用力的能力顯著減弱，胎頭俯屈和內(nèi)旋轉(zhuǎn)受到影響，胎兒處于持續(xù)枕后位，或臍帶脫出受壓，增加了產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)術(shù)的機(jī)會［6］，因此，臨床應(yīng)用時羅哌卡因劑量不宜過大［7］。且有研究指出，低濃度羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛，效果顯著［8］。因此，0.16% ～0.18%濃度鹽酸羅哌卡因用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，效果確切，可有效減輕產(chǎn)婦的疼痛感，麻醉的副作用極少，因藥濃度極低，無全脊麻的危險，各種生命體征穩(wěn)定，產(chǎn)婦安靜，能較好地配合產(chǎn)程中的各種操作，對產(chǎn)婦主動憋氣用力的能力基本無影響，產(chǎn)后并發(fā)癥如尿潴留等無增加。

3.4 鎮(zhèn)痛效果及副作用 根據(jù)子宮的感覺和運(yùn)動神經(jīng)的分布，硬膜外阻滯消除產(chǎn)痛應(yīng)控制麻醉平面和阻滯范圍，以免影響宮縮和血壓，因此麻醉平面控制在T10～L5之間［9］。硬膜外阻滯麻醉安全有效［10，11］，對分娩鎮(zhèn)痛的效果確切，沒有產(chǎn)程疼痛的折磨，產(chǎn)婦心情舒暢，產(chǎn)后體力恢復(fù)快，能有效減少孕婦自然分娩的痛苦，也可以減少不必要的剖宮產(chǎn)，不增加母嬰并發(fā)癥。

3.5 王允鋒等［12］對密云醫(yī)院2004～2006年度2391例剖宮產(chǎn)病例進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)指征中，要求手術(shù)者占19.41%。要求手術(shù)的孕婦中，以擔(dān)心產(chǎn)程疼痛、認(rèn)為剖宮產(chǎn)安全、擔(dān)心難產(chǎn)而急診剖宮產(chǎn)為主要原因。劉玉華等［13］的研究也說明，近十年剖宮產(chǎn)率增高的可能原因是社會因素。硬膜外低濃度羅哌卡因行分娩鎮(zhèn)痛時母嬰安全，鎮(zhèn)痛效果確切，還可以降低部分社會因素的剖宮產(chǎn)率［14］，值得在臨床上進(jìn)一步研究推廣。

3.6 盡管硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛安全、有效，但仍要注意以下幾方面的問題:(1)適時選擇麻醉時機(jī)，要以宮口開大2～3 cm為宜。從表4可以看出，在宮口≤3 cm或?qū)m口≥4 cm時施行連續(xù)硬膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛，活躍期、第二產(chǎn)程時間、催產(chǎn)素使用情況差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，這也推翻了宮口開大4 cm以后施行鎮(zhèn)痛可以加快產(chǎn)程的說法。為了產(chǎn)程的安全和盡量減輕產(chǎn)婦的痛苦，應(yīng)以選擇在宮口開大2～3 cm時施行麻醉為宜。(2)硬膜外麻醉后，宮頸變松、軟、薄，必要時應(yīng)行陰道檢查，判斷宮口是否開全，以免誤導(dǎo)產(chǎn)婦過早屏氣用力。(3)宮縮不理想的可考慮靜滴催產(chǎn)素，但應(yīng)有專人嚴(yán)密觀察，防止發(fā)生宮縮過強(qiáng)而導(dǎo)致胎兒窘迫。(4)在宮口開全時應(yīng)盡量避免追加給藥，否則產(chǎn)婦主動屏氣感消失，不會主動使用腹壓，必將增加陰道助產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率。在宮口開全后應(yīng)積極指導(dǎo)產(chǎn)婦出力，這一點至關(guān)重要。(5)整個分娩過程中應(yīng)密切監(jiān)護(hù)母嬰的狀況。

［1］吳味辛.提高對無痛分娩的認(rèn)識［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，1997，13(2):118－119.

［2］HUA Hai－h(huán)ong，WU Xiong－jun.Clinical Analysis on 42 Cases of Labor under Epidural Anesthesia［J］.Mod Diang T reat，2000，11(3):140－141.

［3］夏亞軍，王德智，崔健君，等.連續(xù)硬膜外腔阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛對母嬰的影響［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1992，27(5):288.

［4］王曉持.羅哌卡因［J］.國外醫(yī)學(xué)(麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊)，1999，20(1):10.

［5］劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:810.

［6］應(yīng)詩達(dá).產(chǎn)痛的神經(jīng)傳導(dǎo)和產(chǎn)痛產(chǎn)生的生理基礎(chǔ)［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(2):81.

［7］陳鵬，張小銘，姚尚龍.不同劑量羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下隙－硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究［J］.數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2003，16(4):313－314.

［8］白云龍，白仁順.低濃度羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛100例分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45(24):41 －42.

［9］黃亞娟，羅來敏，戴鐘英，等.微泵法硬膜外自控鎮(zhèn)痛在分娩中的應(yīng)用［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，1998，14(3):149.

［10］毛菊芳.硬膜外阻滯在無痛分娩中的應(yīng)用［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，1997，13(3):122 －133.

［11］Zheng HR，Luo JL.Clinical observation of epidural analgesia［J］.Contemporary Medicine，2009，15(7):85 －86.

［12］王允鋒，鄭淑敏，李愛陽，等.剖宮產(chǎn)2391例指征分析［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24(7):535－537.

［13］劉玉華.關(guān)于降低剖宮產(chǎn)率的探討［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7(26):22.

［14］ZOU HL.Pain－free birth and social factors in reducing the role of caesarean section rate［J］.China Modern Medicine，2011，18(4):34－35.

Ropivacaine hydrochloride in continuous epidural block for labor analgesia:analysis of 151 cases

LUO Fa－fen.Ping'an hospital of traditional Chinese and western medicine，Kunming650032，China

ObjectiveTo study the application of ropivacaine hydrochloride in continuous epidural block for labor analgesia and the influences on mothers and infants.Methods151 cases of puerperas with ropivacaine hydrochloride in continuous epidural block anesthesia for labor analgesia from March 2011 to November 2011 were analyzed.137 primiparas were selected as analgesic group.100 cases who were not performed any labor analgesia during the period were selected as control group.The labor course，postpartum hemorrhage，the using of oxytocin and Apgar score of newborns was observed in the two groups.ResultsThere were significant differences in the effects of pain relief，the second stage of labor and the using of oxytocin between the two groups.ConclusionRopivacaine hydrochloride in continuous epidural block for labor analgesia is safe and effective，it has no side － effects for the mothers and infants.

Ropivacaine hydrochloride;Epidural block;Labor analgesia

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.06.024

650032云南平安中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

羅發(fā)芬

2012－01－30)

(本文編輯:李靜)