黎家妹

廣東省東莞市莞城醫(yī)院外科，廣東東莞523000

髕骨是人體中最大的籽骨，其有著傳導(dǎo)增強(qiáng)股四頭肌、使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定活動、骨性保護(hù)股骨髁等多個非常重要的作用。髕骨骨折所占比例不高，約占全身骨骼骨折的1.65%[1]，但是髕骨屬于膝關(guān)節(jié)內(nèi)的籽骨，當(dāng)發(fā)生骨折后如果治療不當(dāng)會導(dǎo)致創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，因此其治療的目的是有效縮短骨折愈合的時間，使髕骨盡可能的達(dá)到解剖復(fù)位，早期膝關(guān)節(jié)就能康復(fù)鍛煉，筆者所在醫(yī)院采用改良克氏針張力帶內(nèi)固定方法治療髕骨骨折取得較好的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析筆者所在醫(yī)院2007年1月～2011年2月所收治的共80例髕骨發(fā)生骨折的患者的臨床資料，其中男46例，女34例，年齡16～52歲，平均（31.4±6.4）歲，左髕骨骨折48例，右髕骨骨折29例，雙髕骨骨折3例；致傷原因：車禍傷49例，摔傷29例，其他2例；骨折類型：閉合性骨折72例，開放性骨折8例；橫行骨折為48例，粉碎性骨折為32例?；颊咦詡笾潦中g(shù)時間最短為3 h，最長為6 d。隨機(jī)分為治療組與對照組，兩組患者性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

治療組采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪無菌巾，采用臏前縱行切口入路或髕骨下緣弧形切口入路，逐層切開皮膚、皮下組織，皮瓣充分游離后見骨折斷端，將關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟組織及積血徹底清除，注意把髕韌帶的擴(kuò)張部位保護(hù)好，對合骨折端。橫行骨折用2把帶尖復(fù)位鉗或者巾鉗加持兩骨折端，直視下對位固定；粉碎性骨折將髕骨簡單對位后，用1 mm鋼絲行髕骨周圍環(huán)扎，在髕骨下極的外側(cè)緣用巾鉗固定；手指在髕韌帶擴(kuò)上部間隙進(jìn)入探查關(guān)節(jié)面及背側(cè)是否平整，平整后用2枚2.0 mm克氏針從髕骨上緣或下緣鉆入，穿過骨折線后在對側(cè)穿出，針尖在外留大約4 mm，針尾剪斷后并折成傘狀，再用1枚同型號的克氏針與第1枚克氏針距20 mm處平行穿入，用鋼絲分別繞過髕骨上下緣的針尖針尾，在髕骨中間交叉成“8”字?jǐn)Q緊，組成鋼絲張力帶；床邊X光拍片或C型臂下透視確定保持兩針正位位于髕骨中外1/3交界處，固定成功后，被動屈伸患者的膝關(guān)節(jié)，確認(rèn)內(nèi)固定是否牢靠，再次檢查有無出血，修復(fù)縫合擴(kuò)張部韌帶及關(guān)節(jié)囊，沖洗后依次關(guān)閉刀口。

對照組操作同治療組，復(fù)位后用連硬針作導(dǎo)針穿過髕骨上下極，用18號鋼絲穿入，并穿過髕骨內(nèi)緣及髕韌帶髕骨外緣，拉近鋼絲，固定牢靠后逐層縫合，石膏托固定2～4周。

1.3 術(shù)后功能鍛煉

術(shù)后的功能鍛煉主要包括股四頭肌及膝關(guān)節(jié)鍛煉，主動、被動的活動膝關(guān)節(jié)以達(dá)到鍛煉的目的。治療組術(shù)后第2天即可開始功能鍛煉，患者取坐位或平臥位，使腿部肌肉繃緊，足尖向上盡量背伸擠壓髕骨，緩慢的直腿抬高使足跟離開床面，訓(xùn)練1周后開始患膝伸屈鍛煉。對照組待拆除石膏固定后開始鍛煉，內(nèi)容同治療組。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Bostman評價標(biāo)準(zhǔn)[2]，優(yōu)：股四頭肌萎縮＜12mm，關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍＞120°，可參加一般體力活動，活動時不需要輔助工具，爬樓梯正常，無或者僅有勞累時出現(xiàn)關(guān)節(jié)輕微疼痛，無打軟腿，沒有關(guān)節(jié)積液；良：勞累時中度疼痛，出現(xiàn)打軟腿及爬樓梯困難，關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍在90°～120°，少量關(guān)節(jié)積液；差：日常活動需要輔助工具并出現(xiàn)疼痛，不能爬樓梯，經(jīng)常打軟腿，有較多關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍＜90°，股四頭肌萎縮＞25 mm。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用（）表示，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪12個月，所有患者復(fù)查X線片示骨折對位對線好，關(guān)節(jié)面平整，所有患者骨折全部愈合，術(shù)后6個月治療組優(yōu)良率為72.5%，對照組優(yōu)良率為57.5%，12個月治療組優(yōu)良率為92.0%，對照組為82.5%，兩組不同時間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后隨訪臨床療效比較

3 討論

髕骨骨折通常會伴有伸膝裝置的損傷，可出現(xiàn)骨折斷端明顯移位，使髕骨關(guān)節(jié)面不平，如治療不當(dāng)可形成創(chuàng)傷性髕骨骨關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者的活動能力[3]。髕骨骨折原因主要為直接暴力和間接暴力。直接暴力是外力直接沖擊髕骨，多造成多位粉碎性骨折，但股四頭肌和髕骨兩側(cè)的腱膜及關(guān)節(jié)囊可保持完整；間接暴力為股四頭肌的猛烈收縮，對髕骨的牽拉所致，所致骨折多位橫行骨折，但髕骨受到肌腱韌帶的牽引移位較大，可合并有髕前腱膜及兩側(cè)擴(kuò)張部的撕裂[4-5]。

髕骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因此采用的治療方案應(yīng)盡量恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，盡量避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[6]。改良克氏針張力帶內(nèi)固定是治療髕骨骨折的方法之一，有著以下優(yōu)點(diǎn)：操作簡便創(chuàng)傷小，術(shù)中無需采用特殊器械；固定可靠，骨折能較快愈合；術(shù)后可以早期進(jìn)行功能鍛煉，減少關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；應(yīng)用范圍廣橫行骨折及粉碎性骨折均可應(yīng)用。

改良克氏針張力帶采用了2枚克氏針，每枚針上均有鋼絲環(huán)繞固定，兩根鋼絲張力帶防止骨折發(fā)生分離移位，尤其是防止骨折端向前方或者側(cè)方移位，因此其固定作用更強(qiáng)，并能進(jìn)行動態(tài)加壓[7]，對術(shù)后的功能鍛煉影響甚微，從而使骨折更加穩(wěn)定牢靠。

總的來說，對髕骨骨折的患者采用改良克氏針張力帶內(nèi)固定進(jìn)行治療，療效顯著，經(jīng)濟(jì)安全，更適用于廣大基層醫(yī)院的推廣。

[1]王云.環(huán)形加“8”字鋼絲內(nèi)固定治療髕骨骨折[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5（12）：2065．

[2]陸裕樸，徐來堂.部分切除術(shù)治療髕骨橫斷骨折及一端粉碎性骨折的遠(yuǎn)期療效 [J].中華骨科雜志，1985，5（5）：280-281．

[3]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第3版．北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：749．

[4]Weber MJ，Janecki CJ，Meleod P，et al.Efficacy of various froms of fixation of transverse fractures of the patella[J].J Bome Joint Surg Am，1980，62（2）：215-216．

[5]吳開平 .80例髕骨骨折臨床治療分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（7）：149-150.

[6]吳兆明，彭月兒，蔡斌.關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮帶孔克氏針張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折的臨床研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（8）：610-613.

[7]鄭季南，徐新華，洪慶南，等.髕骨骨折不痛改良方式張力帶鋼絲固定的生物力學(xué)研究及臨床應(yīng)用[J].中國骨傷，2002，4（4）：208-210.