李小靖 陳武嘉 鐘燕玲

1.廣州醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院檢驗科，廣東廣州 511447；2.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院檢驗科，廣東廣州 511400；3.廣州市番禺區(qū)慢性病防治站檢驗科，廣東廣州 511400

銅綠假單胞菌是臨床常見的條件致病菌，是醫(yī)院感染的重要致病菌之一，尤其對于免疫力低下的重癥病患者，常會引起院內(nèi)獲得性肺炎，銅綠假單胞菌引起的肺炎病死率可以高達(dá)30%以上[1]。另外，還可以引起燒傷患者的創(chuàng)面感染以及化療患者的多發(fā)性感染。亞胺培南是治療銅綠假單胞菌感染的主要藥物，但隨著藥物在臨床上的廣泛應(yīng)用，不規(guī)范用藥及濫用抗生素的情況時有發(fā)生以及菌株變異等因素，導(dǎo)致銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率不斷上升。因此，臨床合理選擇抗菌藥物，了解對亞胺培南耐藥的銅綠假單胞菌的藥敏情況，能有效預(yù)防及治療此類銅綠假單胞菌引起的感染。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

對亞胺培南耐藥的銅綠假單胞菌136株（耐藥株）及對亞胺培南敏感的銅綠假單胞菌134株（敏感株）均為番禺區(qū)中心醫(yī)院檢驗科2004年8月～2007年8月細(xì)菌室分離鑒定的菌株。質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.2 儀器

儀器為法國梅里埃公司全自動微生物鑒定系統(tǒng)VITEK-2。

1.3 試劑

VITEK-2系統(tǒng)配套0.45%無菌鹽水，細(xì)菌鑒定卡IDGNB，藥敏卡 AST-GN10。

1.4 方法

菌種轉(zhuǎn)種于血平板37℃培養(yǎng)24 h。挑取單個菌落于VITEK-2配套的0.45%無菌鹽水中配成0.5～0.63麥?zhǔn)蠁挝痪骸Ｉ蠙C檢測，操作按VITEK-2配套說明書操作。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對亞胺培南耐藥的銅綠假單胞菌（耐藥株）對氨基糖苷類的丁胺卡那和慶大霉素耐藥率較高分別為79.4%和76.5%，其次為頭孢他啶耐藥率達(dá)54.4%。頭孢他啶/阿奇霉素、哌拉西林/他唑巴坦的敏感性較好，敏感率分別達(dá)到70.6%和72.1%。見表1。對亞胺培南敏感的銅綠假單胞菌（敏感株），頭孢他啶/阿奇霉素、哌拉西林/他唑巴坦敏感率較高，分別為92.5%、89.6%。見表2。

比較耐藥株與敏感株對上述6種藥物的敏感率，除了耐藥株與敏感株對丁胺卡那的敏感率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x2=2.77，P＞0.05）外，其余5種抗生素，P均＜0.05，表明敏感株與耐藥株對5種藥物的敏感性比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。即當(dāng)銅綠假單胞菌對亞胺培南出現(xiàn)耐藥時，其對上述的幾種抗生素的敏感性也會降低。

表1 136株耐藥株的藥敏情況

表2 134株敏感株的藥敏情況

3 討論

銅綠假單胞菌是院內(nèi)感染的重要致病菌之一?？梢馃齻颊邉?chuàng)面感染、院內(nèi)獲得性肺炎和年老、體弱、免疫功能低下患者的肺部、泌尿系感染等；留置導(dǎo)尿管、上呼吸機、手術(shù)等侵入性醫(yī)療行為銅綠假單胞菌感染可導(dǎo)致免疫功能低下患者出現(xiàn)敗血癥，病死率高達(dá)80%～90%[1]。由于銅綠假單胞菌天然的耐藥機制加上它極易產(chǎn)生獲得性耐藥，而且不易被呼吸道的防御機制殺滅，臨床治療很困難[1]。

亞胺培南、β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類是治療銅綠假單胞菌主要藥物。氨基糖苷類藥物近年來被廣泛應(yīng)用使耐藥率也明顯上升[2]，氨基糖苷類鈍化酶的產(chǎn)生以及多重藥物主動外排系統(tǒng)是其主要的耐藥機制；同時，銅綠假單胞菌形成的生物被膜是帶一層正電荷的胞外多糖，電荷作用阻礙了同樣帶正電荷的氨基糖苷類藥物滲透[3]。本研究結(jié)果顯示，耐藥株對慶大霉素的敏感率為19.1%，而敏感株則為68.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。銅綠假單胞菌能產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLS），質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶等多種β-內(nèi)酰胺酶，而且能形成生物被膜保護細(xì)菌并降低藥物的有效殺菌作用，在被膜的保護下細(xì)菌有足夠時間啟動β-內(nèi)酰胺酶水解β-內(nèi)酰胺類抗生素[4]，而且在被膜深部由于氧氣的消耗，形成了一個厭氧環(huán)境，在厭氧環(huán)境下抗生素的殺菌力將會大大減低。本研究結(jié)果顯示，敏感株對頭孢他啶和哌拉西林的敏感率都較耐藥株高，因此亞胺培南耐藥的銅綠假單胞菌單純用三代頭孢及廣譜青霉素效果并不理想。復(fù)合抗菌素哌拉西林/他唑巴坦對耐藥株和敏感株的敏感性均較好；阿奇霉素有破壞銅綠假單胞菌生物被膜的作用，所以頭孢他啶/阿奇霉素連用可以增強頭孢他啶的殺菌作用。

外膜通透性小，OprD2蛋白缺失，多重藥物主動外排系統(tǒng)，產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷類鈍化酶，以及生物被膜的形成等多重的耐藥機制使臨床治療銅綠假單胞菌可供選擇的藥物不多。而從本實驗的結(jié)果可見，銅綠假單胞菌在亞胺培南耐藥的情況下，對多種常用抗生素的耐藥率也有不同程度的上升，這可能與耐亞胺培南的銅綠假單胞菌在本地區(qū)耐藥的遺傳背景有關(guān)，確切情況尚待進(jìn)一步研究。另外根據(jù)谷秀等[5]報道，亞胺培南與頭孢菌素都是β-內(nèi)酰胺酶的強誘導(dǎo)劑，因此兩種藥物也不宜聯(lián)用以免誘導(dǎo)產(chǎn)生多重耐藥菌。

綜上所述，臨床治療耐亞胺培南的銅綠假單胞菌引起的感染選擇抗生素時應(yīng)極為慎重，禁止無指征濫用抗生素。氨基糖苷類+β-內(nèi)酰胺類的組合目前仍為推薦方案，兩者聯(lián)用對銅綠假單胞菌有協(xié)同作用，兩類藥物交叉耐藥的菌株僅占1.3%[1]。頭孢他啶/阿奇霉素聯(lián)合用藥明顯優(yōu)于單用頭孢他啶。β-內(nèi)酰胺類抗生素與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方抗生素對治療銅綠假單胞菌仍有較好的效果。亞胺培南是治療重癥感染時的常用藥物，因此應(yīng)該嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證并密切監(jiān)測藥敏情況。無論選擇哪種方案在治療期間都應(yīng)密切注意細(xì)菌的耐藥監(jiān)測，盡量合理有效地使用抗生素控制感染，減少多重耐藥菌株的產(chǎn)生。

[1]殷凱生，殷民生.實用抗感染藥物手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：93-94，582-584.

[2]楊琍琦，何源沁，魏雪芳.引起醫(yī)院感染的144株銅綠假單胞菌耐藥趨勢[J].中國感染控制雜志，2003，2（4）：291-293.

[3]胡辰晨，劉紅玲，史蓉蓉，等.細(xì)菌生物被膜耐藥機制研究進(jìn)展[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7（23）：2659-2661.

[4]褚海青，李惠萍，何國均.銅綠假單胞菌的耐藥機制[J].中國抗感染化療雜志，2003，3（1）：54-56.

[5]谷秀，李勝岐，張智潔，等.銅綠假單胞菌生物被膜中β-內(nèi)酰胺酶活性的檢測 [J].中華內(nèi)科雜志，2001，40（9）：585-588.