王海琴 楊小歡

1.山西省臨汾市人民醫(yī)院超聲科，山西臨汾 041000；2.山西醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，山西太原 030001

肺動(dòng)脈高壓（pulmonary hypertension，PH）是指各種原因所引起的肺動(dòng)脈壓力持久性增高。肺動(dòng)脈高壓是以肺血管重建為主要病理改變的肺血管增生性疾病，分為特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（idiopathic pulmonary arterial hypertension，IPAH）和繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（secondary pulmonary arterial hypertension，SPH）兩種。長期肺動(dòng)脈高壓可使右室擴(kuò)張、肥厚，收縮及舒張功能減低，最終至右心衰竭而死亡。但右心室的幾何形態(tài)復(fù)雜，現(xiàn)有的無創(chuàng)檢查手段對其功能的評價(jià)十分困難，而右心功能的定量檢測對于疾病的病情評估、治療決策、療效和預(yù)后判斷均具有十分重要的價(jià)值。Tei指數(shù)是近年來提出的一種綜合評價(jià)心臟收縮、舒張功能的新指標(biāo)，本研究旨在應(yīng)用組織多普勒技術(shù)，測量并計(jì)算PH患者的右室Tei指數(shù)，從而探討其在評價(jià)PH患者右室功能中的價(jià)值及其影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2010年11月～2012年1月筆者所在醫(yī)院門診及住院部確診的PH患者48例（男27例，女21例，年齡21～82歲），其中18例為肺源性肺動(dòng)脈高壓、12例繼發(fā)于風(fēng)濕性心臟病、10例繼發(fā)于房間隔缺損、8例為特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者。將48例PH患者先依據(jù)PASP分為：輕度PH患者14例，中度PH 18例，重度PH 16例；再依據(jù)右室舒張末徑分為A、B兩組，A組患者21例，無右心擴(kuò)大征象；B組患者27例，伴有右心擴(kuò)大征象。嚴(yán)格按照年齡、性別相匹配的原則，隨機(jī)選取40例在醫(yī)院體檢結(jié)果正常者（全部經(jīng)臨床體檢、超聲心動(dòng)圖、X線胸片排除其他心肺疾患）作為對照組，男18例，女12例，年齡20～75歲。

1.2 儀器與方法

采用HP Sonos 5500彩色多普勒超聲心動(dòng)儀，2～4 MHz相控陣探頭。受檢者取平臥位或左側(cè)臥位，胸骨旁左室長軸標(biāo)準(zhǔn)切面，取樣線置于二尖瓣腱索水平，自M型超上測量得右室舒張末徑（RV）、右室前壁厚度（RVAW）。然后取標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔切面，根據(jù)右房室瓣返流估測肺動(dòng)脈收縮壓（PASP），轉(zhuǎn)換為PW-TDI模式，將3.5 mm取樣容積至于三尖瓣環(huán)右室游離壁位點(diǎn)，以100～150 mm/s的掃描速度描記并錄取運(yùn)動(dòng)頻譜，顯示三尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)頻譜的每個(gè)心動(dòng)周期有3個(gè)波：收縮期朝向心尖部運(yùn)動(dòng)的S波，舒張?jiān)缙谘杆僖葡蛐姆宽敳康腅波，以及舒張晚期心房收縮使房室環(huán)再次上移的A波。測量 A波終末至下一E波起始的間期（a'）及S波的起止間期（b'）， a'- b'代表（ICT+IRT），b'代表 ET，用 a'- b'/ b'計(jì)算三尖瓣環(huán) DTI-Tei指數(shù)（如圖1）。以上每個(gè)參數(shù)分別測量3～4個(gè)心動(dòng)周期，取其平均值。所有測量均由同一人完成，并將獲取圖像全部錄像，備日后回放測量。

肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）由三尖瓣返流估測得出。PH判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：以30 mm Hg≤PASP＜50 mm Hg為輕度PH，50≤PASP＜70 mm Hg 為中度PH，PASP≥70 mm Hg為重度 PH（1 mm Hg=0.133 kPa）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料均以（）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，多組均數(shù)比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 DTI-Tei指數(shù)的測量示意圖

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

兩組研究對象的臨床特征見表1，表明兩組研究對象年齡及性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組臨床對象的研究特征

2.2 依據(jù)PASP分組，各組超聲指標(biāo)檢測值及Tei指數(shù)的比較

表2總結(jié)比較了輕、中、重度PH患者與對照組右室舒張末徑、Tei指數(shù)的比較，結(jié)果顯示，肺動(dòng)脈高壓各組患者右室Tei指數(shù)均明顯高于正常對照組，而PH患者各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。重度PH組RV及RVAW較對照組顯著增大（P＜0.05）。

表2 各組超聲測量值及Tei指數(shù)比較（± s）

表2 各組超聲測量值及Tei指數(shù)比較（± s）

注：與對照組比較，▲P＜0.05；PH各組間比較，※P＜0.05

組別 例數(shù) PASP（mm Hg）RV（mm）RVAW（mm） Tei對照組 40 18±5 25.3±3.8 3.8±1.2 0.28±0.08輕度PH組 14 38±8▲※ 31.7±5.0※ 4.1±1.0 0.49±0.11▲中度PH組 18 54±10▲※ 33.9±4.3 4.5±2.0 0.53±0.09▲重度PH組 16 87±13▲※ 47.1±7.8 ▲※ 5.8±1.1▲ 0.79±0.11▲

2.3 依據(jù)RV分組，各組超聲指標(biāo)檢測值及Tei指數(shù)的比較

依據(jù)RV將患者分為A、B兩組，PH患者伴右室擴(kuò)大與不伴右室擴(kuò)大者與對照組比較，右室Tei指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而A、B組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 各組超聲測量值及Tei指數(shù)比較（± s）

表3 各組超聲測量值及Tei指數(shù)比較（± s）

注：與對照組比較，▲P＜0.05，PH各組間比較，★P＜0.05

組別 例數(shù) RV（mm）PASP（mmHg）RVAW（mm） Tei對照組 40 25.3±3.8 18±5 3.8±1.2 0.28±0.08 A組 27 26.1±2.9★ 49±6▲ 4.3±1.1 0.51±0.10▲B組 21 44.7±5.4▲★ 63±9▲ 4.8±0.8 0.62±0.18▲

3 討論

PH是以肺血管重建為主要病理改變的肺血管增生性疾病，最終通過改變心肌結(jié)構(gòu)而影響心肌收縮及舒張功能，右心室功能的變化及其程度對原發(fā)病的治療及預(yù)后有重要意義，其變化程度可影響PH的遠(yuǎn)期生存率。

右心室為非規(guī)則的幾何形態(tài)，目前臨床上尚缺乏一種有效的評價(jià)右心功能的指標(biāo)，右室造影被作為評價(jià)右室功能的金標(biāo)準(zhǔn)，但其不僅是有創(chuàng)檢查，而且對右室容積的估測依賴于幾何學(xué)假設(shè)，當(dāng)右室形態(tài)改變時(shí)就不準(zhǔn)確。評價(jià)右室舒張功能的常用指標(biāo)是多普勒超聲測量的三尖瓣口E/A值，但其受年齡、心率及呼吸的影響。1995年日本學(xué)者Tei[2]提出一種嶄新的評價(jià)指數(shù)——Tei指數(shù)，也稱為心肌性能指數(shù)，是由多普勒超聲衍生出的時(shí)間間期指數(shù)，Tei指數(shù)＝（ICT+IRT）/ET，是時(shí)間間期的比值，影響分子、分母的各種因素相互抵消，已有報(bào)道證實(shí)其結(jié)果反而不受心率、心室?guī)缀涡螒B(tài)和心臟負(fù)荷的影響[3]， 本研究中，右室Tei指數(shù)在右室擴(kuò)大與不擴(kuò)大的A、B兩組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也表明其不受心室?guī)缀涡螒B(tài)的影響，在輕、中、重度肺動(dòng)脈高壓組間，右室Tei指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明其不受心臟負(fù)荷的影響。

Tei指數(shù)＝（ICT+IRT）/ET，公式中的ICT、IRT為心動(dòng)周期中非常重要的時(shí)相，鈣離子的內(nèi)流主要發(fā)生在ICT，鈣離子的外流主要發(fā)生在IRT， 許多研究證實(shí)，ICT與IRT分別與心室收縮、舒張功能緊密相關(guān)[4]，因此Tei指數(shù)綜合考慮了心室收縮與舒張，能夠全面反映心臟整體功能，是識別心功能的良好指標(biāo)。近年來心肌組織多普勒成像（TDI）技術(shù)提供了定量檢測右心室功能的新方法，實(shí)驗(yàn)研究已證實(shí)右心房室瓣環(huán)處心肌運(yùn)動(dòng)的PW-DTI頻譜與右心室舒縮功能有良好的相關(guān)性[5]。國外研究表明正常人的右室Tei指數(shù)范圍為（0.28±0. 04）～（0.38±0.04）[6]，本研究中正常對照組Tei指數(shù)為（0.28±0.08），與既往研究相符。而肺動(dòng)脈高壓組患者，右室ICT、IRT明顯延長，ET明顯縮短，導(dǎo)致各組右室Tei指數(shù)較對照組明顯升高，反應(yīng)了較長時(shí)間右室壓力負(fù)荷增加，會導(dǎo)致右室整體功能下降。反過來分析其原因，心臟收縮功能障礙時(shí)表現(xiàn)為ICT延長，ET縮短，心臟舒張功能障礙時(shí)引起IRT延長，ET縮短，均使Tei指數(shù)增加。

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