孫軼文

江西省信豐縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西信豐 341600

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是一種較為罕見的異位妊娠類型，一旦發(fā)生，可能導(dǎo)致子宮破裂，引起無法控制大量出血而危機患者生命。本研究主要探討該疾病目前常用的診斷和治療方法，以更好地指導(dǎo)臨床診治，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科2009年1月～2011年1月收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠患者17例，年齡24～36歲，平均（31.6±1.8）歲，孕次2～5次，平均（3.0±0.5）次，停經(jīng)時間為35～80 d，平均（53.5±10.0）d，此次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)時間為2～10年，平均（6.1±1.4）年，臨床表現(xiàn)：陰道不規(guī)則出血11例，陰道大出血6例。

1.2 方法

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)存在停經(jīng)史，合并有孕早期陰道不規(guī)則流血或人工流產(chǎn)術(shù)后陰道不規(guī)則出血，行B超檢查并聯(lián)合血β-HCG監(jiān)測。17例患者均實施宮腔鏡檢查診斷并送取病理組織確診，同時7例患者使用環(huán)磷酰胺治療，9例患者經(jīng)清宮或人工流產(chǎn)術(shù)治療，1例患者在清宮術(shù)中出血多而行急診子宮動脈栓塞。統(tǒng)計患者輔助檢查結(jié)果及診斷結(jié)果，并對患者治療方法及效果進行比較。

2 結(jié)果

2.1 輔助檢查結(jié)果及診斷結(jié)果

17例患者血β-HCG水平均升高，其中1 000～10 000 U/L者8例，≥10 000 U/L者9例，結(jié)果與對應(yīng)的妊娠周數(shù)血β-HCG水平一致；超聲檢查確診11例，確診率64.7%，其中6例誤診患者中，2例誤診為早孕，誤診為先兆流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)者各1例，誤診為滋養(yǎng)細胞腫瘤者2例。17例患者均行宮腔鏡檢查，其中3例患者鏡下可見子宮峽部瘢痕處機化壞死組織以及血塊附著，未發(fā)現(xiàn)宮頸管存在明顯異常；14例可見子宮峽部瘢痕處向?qū)m頸突出的胚囊樣組織，宮腔鏡留取標本送病理檢查確診為早期胎盤組織。

2.2 患者治療效果比較

7例患者經(jīng)環(huán)磷酰胺治療后成功5例，9例患者經(jīng)清宮或人流術(shù)治療后成功3例，1例患者因清宮術(shù)中出血多急診行子宮動脈栓塞術(shù)成功。見表1。

表1 患者不同治療方法的效果比較

3 討論

宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠作為一種少見的異位妊娠，是子宮肌壁間妊娠的一種特殊類型，主要是因為孕囊完全位于瘢痕子宮的肌層以內(nèi)，而被剖宮產(chǎn)后子宮內(nèi)形成的瘢痕組織所覆蓋，妊娠組織未進入宮腔內(nèi)，臨床上主要形成過程可是因為術(shù)后子宮切口未及時良好的愈合，而導(dǎo)致存在表面的空隙，受精卵植入子宮肌層瘢痕組織之內(nèi)，而子宮內(nèi)膜的缺損，不僅是由于機械損傷，還可能與內(nèi)分泌異常及組胺等生化異常有關(guān)[1]。本病治療的關(guān)鍵在于殺死子宮肌層瘢痕組織內(nèi)胚胎并盡量將孕囊排除體外，并注意保留患者的生育功能，而且要做到預(yù)防治療導(dǎo)致的大出血。對于可疑患者應(yīng)該絕對避免實施刮宮手術(shù)，臨床上主要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、孕周大小以及生化檢查的血HCG水平進行藥物、保守性手術(shù)以及全子宮切除術(shù)等治療[2]。

對于宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠一旦延誤診斷，甚至可能危及患者生命，就算是在早期，也會表現(xiàn)為嚴重的陰道流血，而一旦病情發(fā)展至中晚期，則隨時有子宮破裂的可能。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，本病的診斷和治療也取得較大進步，特別是保守性處理可使大部分患者的子宮得以保留，明顯改善預(yù)后[3]。臨床上對于既往有剖宮產(chǎn)術(shù)史，之后再次行人工流產(chǎn)時出血不止，且宮壁刮出物為鮮紅色胚胎組織，但宮內(nèi)卻無異常者要高度警惕宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠的發(fā)生，而且對于臨床婦科檢查發(fā)現(xiàn)大量陰道流鮮紅色血液，但宮頸外口未開、宮頸部粗大、宮體不大，且妊娠試驗陽性，也要提高警惕[4]。

到目前為止，大家公認的超聲在宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠診斷中占有重要意義。筆者總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)對于宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠者超聲，一般在宮腔或?qū)m頸管內(nèi)不能探及孕囊，而在子宮峽部前壁或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處可有效探查到孕囊，且通過彩色多普勒于孕囊的周邊可探及明顯的環(huán)狀血流信號，而且對患者附件區(qū)進行探測后無明顯的陽性發(fā)現(xiàn)[5]。本研究中11例患者符合以上超聲診斷標準，確診率達到64.7%，但仍有6例誤診，其中2例誤診為早孕，誤診為先兆流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)者各1例，誤診為滋養(yǎng)細胞腫瘤者2例。隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡越來越受到臨床醫(yī)師的重視，宮腔鏡手術(shù)治療宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠有以下優(yōu)點：（1）可以直視宮腔，定位準確，根據(jù)宮腔內(nèi)情況選擇合適的手術(shù)方案；（2）可以嚴密電凝止血，了解手術(shù)結(jié)束時宮腔內(nèi)是否有殘留絨毛組織；（3）手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、減少出血；（4）術(shù)中可發(fā)現(xiàn)有無宮腔異常[6]。17例患者均行宮腔鏡檢查，其中3例患者鏡下可見子宮峽部瘢痕處機化壞死組織以及血塊附著，未發(fā)現(xiàn)宮頸管存在明顯異常，14例可見子宮峽部瘢痕處向?qū)m頸突出的胚囊樣組織，確診率達到100.0%。幾年來子宮瘢痕部位妊娠的發(fā)病率有上升趨勢，作為較少見的一種異位妊娠，隨著科研技術(shù)的發(fā)展，人們對其了解也在不斷深入。其中治療成功的關(guān)鍵是早期診斷，并選擇合適的治療方式，盡量做到最小的創(chuàng)傷達到最佳的臨床療效，治療上藥物治療是基礎(chǔ)。但許多患者往往存在藥物治療效果不佳，所以使用宮腔鏡下清宮是一種安全有效的治療方式。

[1]李樹來.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠12例臨床診治分析[J].中國婦幼保健，2008，23（26）：3673-3674.

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[3]戴鐘英.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部妊娠[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2007，23（6）：339-341.

[4]邵敬於.關(guān)注剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的診治[J].新醫(yī)學，2006，37（2）：74-75.

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