陳曦，解麗梅，董穎慧，廣旸，張曉雯

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，沈陽(yáng) 110004）

肝纖維化是各種慢性肝病共同的病理基礎(chǔ)。準(zhǔn)確判斷肝纖維化分期及肝硬化程度對(duì)疾病的診斷、選擇治療時(shí)機(jī)及預(yù)后有重要意義［1］。實(shí)時(shí)超聲彈性成像（real-time ultrasound elastography，RTE）作為無創(chuàng)性檢測(cè)手段通過對(duì)肝彈性模量的測(cè)量已逐步運(yùn)用于肝纖維化程度的定量診斷中，本研究通過實(shí)時(shí)測(cè)量肝組織/肋間肌肉組織的彈性應(yīng)變比得到具體的量化值，與肝組織活檢結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，進(jìn)而探討RTE定量診斷肝纖維化程度的準(zhǔn)確性。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2010年5月至2011年3月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科檢查的慢性病毒性肝炎患者88例。男性患者57例，女性患者31例。全部患者同意并接受本次實(shí)驗(yàn)。年齡13～61歲，平均年齡（37.7±12.0）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：病毒性肝炎以外其他類型肝炎、代謝性疾病、脂肪肝、藥物性及酒精性肝損傷、心肺疾患等。全部入選患者接受肝組織活檢檢查。病理分級(jí)采用2000年修訂的病毒性肝炎防治方案，慢性肝病肝纖維化分為S0～S4 5期［2］：（1）S0期，無纖維化；（2）S1期，匯管區(qū)及其周圍纖維化和限局竇周纖維化；（3）S2期，纖維間隔形成，但小葉結(jié)構(gòu)大部仍保留；（4）S3期，大量纖維間隔，分隔并破壞肝小葉，但尚無肝硬化；（5）S4期，早期肝硬化。

1.2 方法

入選患者于肝穿前或后24 h內(nèi)進(jìn)行肝臟RTE掃查。使用日立公司HITACHI HV-900超聲診斷儀，線陣探頭，頻率4～12 MHz?；颊甙察o平臥位，右臂上舉，使肋間伸展，啟動(dòng)雙幅動(dòng)態(tài)RTE顯示功能，調(diào)節(jié)適度的深度及增益，探頭取樣部位與肝穿刺活檢部位一致，探測(cè)深度約6.5 cm，取樣框上下徑約2～3 cm，取樣范圍約為（3.5～5.0）cm2。取樣結(jié)構(gòu)從外到內(nèi)應(yīng)包括皮膚、皮下組織、脂肪組織、肋間肌肉、筋膜、腹膜和肝臟組織，但要排除肝臟大血管。囑患者屏住呼吸，壓力指標(biāo)顯示為3～4級(jí)時(shí)為宜。于同一部位實(shí)時(shí)測(cè)量每幅彈性圖像中取樣框內(nèi)肝組織/肋間肌肉組織的應(yīng)變比指標(biāo)存儲(chǔ)記錄，每位患者選取5次測(cè)量的RTE應(yīng)變比計(jì)算平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析［3］。在彈性掃查過程中若患者出現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)則視為無效。肋間隙狹窄，肝表面距皮膚距離大于2 cm者不計(jì)入實(shí)驗(yàn)當(dāng)中。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所得數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果以±s的形式表示。肝組織/肋間肌肉組織的應(yīng)變比與肝纖維化病理分期進(jìn)行Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)分析。采用單向方差分析法對(duì)不同等級(jí)肝纖維化應(yīng)變比之間進(jìn)行組間比較。當(dāng)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝穿刺活檢結(jié)果

88例慢性病毒性肝炎的患者肝纖維化病理結(jié)果為：S0期22例；S1期28例；S2期11例；S3期19例；S4期8例。

2.2 肝纖維化RTE應(yīng)變比結(jié)果

肝纖維化RTE應(yīng)變比結(jié)果見表1。并且RTE應(yīng)變比值與肝纖維化病理分期具有明顯的負(fù)相關(guān)性（r=-0.815，P<0.01）。肝纖維化各期RTE應(yīng)變比于各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；隨著肝纖維化程度的加重，各期RTE應(yīng)變比也隨之減低（圖1～3）。

表1 肝纖維化各期彈性應(yīng)變比的比較Tab.1 The com parison of elastic strain ratio for each liverhis to logic fibros is stage

2.3 RTE應(yīng)變比結(jié)果的ROC曲線分析

以病理S≥2期作為診斷明顯肝纖維化標(biāo)準(zhǔn)，RTE應(yīng)變比的受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）下面積達(dá)到 0.927（P<0.01）。根據(jù)肝纖維化各期可能的應(yīng)變比界值的敏感度和特異度來計(jì)算約登指數(shù)，確定其對(duì)應(yīng)的RTE應(yīng)變比1.10為ROC曲線上的最佳診斷界點(diǎn)，此時(shí)RTE定量診斷明顯肝纖維化的敏感度為86.84%、特異度為82.00%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為78.57%、陰性預(yù)測(cè)值為89.13%（圖 4）。

3 討論

肝組織活檢檢查不僅給患者帶來痛苦，而且可能造成血管破裂等一系列并發(fā)癥，且不宜對(duì)肝纖維化動(dòng)態(tài)觀察［4］，所以能夠定量評(píng)估肝纖維化分期的RTE，越來越受到臨床的重視。在肝臟的RTE掃查過程中，利用探頭以固定壓力間歇壓迫右肋間隙，實(shí)時(shí)地接收肝組織位移的變化幅度的回聲信號(hào)，并將組織的彈性信息進(jìn)行彩色編碼以彩色彈性圖像的形式顯示［5］。RTE反映的彈性信息是被測(cè)組織與周圍組織相比較的相對(duì)硬度值［6］。肝組織/肋間肌肉組織的應(yīng)變比=取樣框內(nèi)肝組織彈性應(yīng)變/取樣框內(nèi)肋間肌肉組織彈性應(yīng)變［3，7］。<0.01）。當(dāng)以明顯肝纖維化為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，RTE應(yīng)變比的ROC曲線下面積0.927表明了其對(duì)肝纖維化有較高的診斷價(jià)值，提示RTE應(yīng)變比值越低，患有肝纖維化的可能性就越大，這對(duì)于臨床采取防御及治療措施是極有意義的。本研究中當(dāng)患者處于明顯肝纖維化期時(shí)，病理陽(yáng)性患者38例，陰性患者50例；以RTE應(yīng)變比1.10作為診斷明顯肝纖維化期的臨界值時(shí)，陽(yáng)性患者42例，陰性患者46例；假陽(yáng)性患者9例，假陰性患者5例；敏感度為86.84%，特異度為82.00%，可見RTE在診斷明顯肝纖維化時(shí)的敏感度較高，在減低漏診方面存在優(yōu)勢(shì)。本實(shí)驗(yàn)所獲得的結(jié)果與Kanamoto等［3］所報(bào)道的結(jié)果相仿，此外，Morishita等［7］同樣發(fā)現(xiàn)類似指標(biāo)取樣框內(nèi)肋間脂肪組織/肝組織的彈性應(yīng)變比也能夠簡(jiǎn)單、有效的定量評(píng)估肝纖維化分期。但實(shí)驗(yàn)中仍出現(xiàn)了假陽(yáng)性及假陰性病例，說明RTE有其自身的局限性，其一是掃查過程中易受患者呼吸、肋間隙狹窄等因素的影響；其二是探頭的探測(cè)深度大約5 cm，影響了肝組織掃查的全面性和準(zhǔn)確性［8］。

RTE應(yīng)變比指標(biāo)是定量診斷肝纖維化嚴(yán)重程度的一種有效方法，尤其對(duì)診斷明顯肝纖維化期的敏感度較高。RTE與實(shí)驗(yàn)室檢查聯(lián)合定量診斷肝纖維化是否能夠進(jìn)一步提高診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性，還需要大量的臨床研究來進(jìn)一步探討、總結(jié)。

通過實(shí)驗(yàn)，我們發(fā)現(xiàn)RTE應(yīng)變比與肝纖維化分期具有明顯的負(fù)相關(guān)性，并且當(dāng)肝組織纖維化程度越嚴(yán)重時(shí)，肝組織硬度越大，產(chǎn)生的彈性應(yīng)變?cè)叫。c相應(yīng)的肋間肌肉組織彈性應(yīng)變比越低，且肝纖維化各期RTE應(yīng)變比于各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

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