趙志宏 陳連旭 苗羽 余家闊

1北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所（北京100191）2北京市第二醫(yī)院骨科（北京100031）

內(nèi)側(cè)盤狀軟骨發(fā)生率較低，內(nèi)側(cè)盤狀軟骨損傷更加少見(jiàn)［1，2，3］。文獻(xiàn)報(bào)道多為個(gè)例報(bào)告［4，5］，很難系統(tǒng)認(rèn)識(shí)其臨床表現(xiàn)、治療選擇和術(shù)后效果。鑒此，本文從流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、術(shù)中所見(jiàn)、術(shù)后隨訪和影像學(xué)等方面對(duì)我所收治的13例內(nèi)側(cè)盤狀軟骨損傷患者資料進(jìn)行了總結(jié)，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般臨床資料

從1965年至2008年，北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所共收治8778名半月板損傷患者，包括8811個(gè)膝關(guān)節(jié)，累及9627個(gè)半月板。在9627個(gè)半月板損傷中，共發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)盤狀軟骨損傷13例（未見(jiàn)本身是內(nèi)側(cè)盤狀軟骨但無(wú)損傷的情況），內(nèi)側(cè)盤狀軟骨損傷占全部半月板損傷的1.35‰。在8778例患者中，男性5482例，女性3296例；13名內(nèi)側(cè)盤狀軟骨損傷患者中，男性12例，女性1例；男、女發(fā)病率分別為2.19‰、0.30‰。在8811個(gè)膝關(guān)節(jié)中，左膝損傷4163個(gè)，右膝損傷4648個(gè)；在13例內(nèi)側(cè)盤狀軟骨損傷中，左膝5例，右膝8例；左、右膝發(fā)病率分別為1.20‰、1.72‰。13例內(nèi)側(cè)盤狀軟骨損傷的病例年齡11~53歲，平均（28.8±14.0）歲；術(shù)前病程1個(gè)月~3年，平均病程（12.5±8.8）月。

1.2 臨床表現(xiàn)和損傷機(jī)制

癥狀：疼痛13例，打軟腿10例，反復(fù)腫脹9例，彈響 9例，絞鎖8例，跛行5例，撞擊和摩擦感2例。體征：內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛或擠壓痛13例，麥?zhǔn)险麝?yáng)性11例，浮髕征陽(yáng)性7例，股四頭肌萎縮7例，內(nèi)側(cè)搖擺征陽(yáng)性6例，伸直受限3例，屈膝受限3例。損傷機(jī)制：屈曲內(nèi)旋傷6例，屈曲外旋傷1例，6例不詳。

1.3 手術(shù)情況

13例患者切開(kāi)手術(shù)5例，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)8例。盤狀軟骨形態(tài)：完全型7例，不完全型6例。損傷類型：縱裂7例，其中提籃損傷3例，層裂4例，復(fù)合損傷2例。處理方式：全切10例，部分切除1例，半月板成型2例。合并損傷：股骨內(nèi)髁軟骨損傷4例，I-II度1例；II-III度2例，III-IV度1例；內(nèi)側(cè)平臺(tái)軟骨損傷1例，III-IV度；股骨外髁軟骨損傷1例；外側(cè)半月板損傷1例；前交叉韌帶斷裂2例。

2 方法

2.1 隨訪

13例患者中，電話隨訪11例，2例失訪（其中1例因交通事故死亡，1例為外國(guó)人，已回國(guó)）。隨訪時(shí)對(duì)自述癥狀進(jìn)行了記錄，其中6例患者進(jìn)行了門診復(fù)查，對(duì)隨訪時(shí)的陽(yáng)性體征進(jìn)行了記錄。

2.2 療效評(píng)分

分別在術(shù)前、術(shù)后半年、術(shù)后1年、術(shù)后2年、2009年9月5個(gè)時(shí)間點(diǎn)，對(duì)9例患者進(jìn)行了Tegner評(píng)分，對(duì)10例患者進(jìn)行了Lysholm評(píng)分，對(duì)9例患者進(jìn)行了Ikeuchi分級(jí)評(píng)分。

2.3 影像學(xué)檢查

2009年9月，對(duì)6例來(lái)門診復(fù)查的患者，進(jìn)行了影像學(xué)檢查，包括雙膝正側(cè)位、雙膝單腿負(fù)重正位、髁間窩位和雙下肢全長(zhǎng)位X線檢查以及患膝的MRI檢查。利用MRI對(duì)軟骨損傷的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)，軟骨無(wú)明顯改變；1級(jí)，軟骨變薄小于50%；2級(jí)，軟骨變薄大于50%；3級(jí)，軟骨全層消失。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用多樣本比較的秩和檢驗(yàn)和單因素方差分析對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 隨訪到的11例患者的平均隨訪時(shí)間 （11.9±9.2）年，患者術(shù)后恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)的時(shí)間（7.4±3.6）月。2009年9月最后隨訪時(shí)，患者平均年齡（39.6±17.9）歲。自述癥狀包括：疼痛8例，腫脹2例，撞擊或摩擦感5例。6例門診復(fù)查患者的最后隨訪體征包括：壓髕陽(yáng)性3例，磨髕陽(yáng)性3例，股四頭肌萎縮1例，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛或擠壓痛5例，搖擺征陽(yáng)性2例，麥?zhǔn)险麝?yáng)性1例。其中壓髕和磨髕征陽(yáng)性患者均超過(guò)50歲，股四頭肌萎縮的患者為同時(shí)行前交叉韌帶重建的患者。

3.2 療效評(píng)分結(jié)果

Tegner評(píng)分、Lysholm評(píng)分和Ikeuchi分級(jí)評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表1和表2。結(jié)果顯示，手術(shù)后臨床效果明顯改善，術(shù)后2年最好，而最后隨訪時(shí)各種評(píng)分有所下降。

3.3 影像學(xué)和觀察結(jié)果

表3顯示，手術(shù)后平均12年的隨訪發(fā)現(xiàn)：手術(shù)膝的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙（3.5±1.7 mm）與健側(cè)膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙（6.6±2.4 mm）相比明顯變窄（P=0.024），患膝X線片F(xiàn)airbank評(píng)分（3.1±0.4）與健膝（2.0±0.8）相比顯著增加 （P=0.006），膝關(guān)節(jié)髖膝踝角患側(cè)（內(nèi)翻5.1°±2.8°）與健側(cè)（3.8°±2.6°）相比明顯增加（P=0.049）。 MRI所見(jiàn)的患膝股骨髁（P=0.006）和脛骨平臺(tái)（P=0.013）的總體軟骨損傷情況與健側(cè)膝相比也顯著增加。

表1 Tegner評(píng)分和Lysholm評(píng)分結(jié)果比較

表2 Ikeuchi分級(jí)結(jié)果

表3 影像學(xué)測(cè)量和觀察結(jié)果

3 討論

Watson-Jones于1930年首次報(bào)道了內(nèi)側(cè)盤狀軟骨［6］，Cave和Staples于1941年對(duì)內(nèi)側(cè)盤狀軟骨的原因進(jìn)行了描述［7］。Smillie在10000例半月板切除手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)7例內(nèi)側(cè)盤狀軟骨（0.07%）［8］，Dickason等在8040例內(nèi)側(cè)半月板的檢查中，發(fā)現(xiàn)10例盤狀軟骨（0.12%）［1］。 到目前為止，文獻(xiàn)報(bào)道的內(nèi)側(cè)盤狀軟骨達(dá)到82例［9，10］。 本組病例中，內(nèi)側(cè)盤狀軟骨損傷占整個(gè)半月板損傷的1.35‰，男性多于女性，左、右膝無(wú)明顯差別。

Watanabe將盤狀軟骨分為三型：完全型、不完全型和Wrisburgh型［11］。完全型和不完全型主要是依據(jù)盤狀軟骨覆蓋脛骨平臺(tái)大小而定，但均有完整的半月板脛骨韌帶（冠狀韌帶）。W risburgh型盤狀軟骨的大小和形態(tài)正常，但缺乏后側(cè)半月板脛骨韌帶。文獻(xiàn)報(bào)道的內(nèi)側(cè)盤狀軟骨只有完全型和不完全型兩種，未見(jiàn)Wrisburgh型盤狀軟骨的報(bào)道［12］，同我們的結(jié)果一樣。

在Dickason的研究中，65%的病人18歲之后才出現(xiàn)癥狀［1］。本組患者平均年齡28歲左右。損傷機(jī)制以屈膝內(nèi)旋多見(jiàn)，與一般的半月板損傷相同。內(nèi)側(cè)盤狀軟骨臨床一般無(wú)任何征象，青少年W risburgh型盤狀軟骨可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響，完全型和不完全型盤狀軟骨只有在關(guān)節(jié)鏡探查中才能發(fā)現(xiàn)［12］。盤狀軟骨損傷的臨床表現(xiàn)同一般半月板損傷一樣，癥狀以疼痛、腫脹、彈響和打軟最為多見(jiàn)，癥狀以內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛和擠壓痛最為典型。

盤狀軟骨損傷多為縱裂和層裂［13，14］， 如果是Wrisburgh型盤狀軟骨，半月板活動(dòng)度較大，處理比較困難，大部分需要全切。本組病例只有1例進(jìn)行了半月板成型。Patel等［15］建議保留無(wú)癥狀的盤狀軟骨。如果出現(xiàn)癥狀，就需要手術(shù)。手術(shù)時(shí)建議只切除損傷部分而行半月板成型。Yomei等［9］報(bào)告了4例內(nèi)側(cè)盤狀軟骨損傷，全都進(jìn)行了半月板成型，臨床效果良好。因此建議盡可能多地保留穩(wěn)定的半月板邊緣部分。但由于內(nèi)側(cè)盤狀軟骨解剖和內(nèi)部纖維結(jié)構(gòu)的異常，成型時(shí)需格外小心。

一般認(rèn)為，盤狀軟骨完全切除術(shù)后近期效果良好，而遠(yuǎn)期效果不理想［16，17］。 而半月板成型術(shù)后效果較好，3年后隨訪良好率達(dá)到94%［18］。 Dickason等［1］報(bào)告的內(nèi)側(cè)盤狀軟骨，除1例伴有髕骨脫位的患者之外，術(shù)后都能恢復(fù)正常的運(yùn)動(dòng)水平。Vandermeer等［19］描述了外側(cè)盤狀軟骨切除不良預(yù)后的因素，包括關(guān)節(jié)的退變程度、女性患者和年齡大于30歲。我們?cè)谄骄?2年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，大部分患者感覺(jué)良好，部分患者存在疼痛等癥狀，體征主要是內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙的壓痛和擠壓痛。各種臨床評(píng)分術(shù)后較術(shù)前明顯提高，術(shù)后2年最好，術(shù)后3年又下降。說(shuō)明術(shù)后2年的近期效果良好，然后，由于關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室開(kāi)始退變，各種評(píng)分降低。關(guān)節(jié)退變主要表現(xiàn)在內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄，內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨損傷，骨質(zhì)增生，內(nèi)側(cè)髁間嵴變高，內(nèi)髁寬度變大，內(nèi)側(cè)平臺(tái)凹陷，F(xiàn)airbank評(píng)分增高，內(nèi)翻角變大。

通過(guò)以上分析，我們發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)盤狀軟骨發(fā)生率較低，內(nèi)側(cè)盤狀軟骨損傷非常少見(jiàn)，男性多于女性。正常盤狀軟骨一般無(wú)臨床表現(xiàn)，損傷時(shí)患者較年輕。損傷機(jī)制以屈膝內(nèi)旋多見(jiàn)，損傷類型多為縱裂和層裂。手術(shù)以盤狀軟骨全切為主，近期效果良好，遠(yuǎn)期效果則因內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間室退變而不十分理想。

［1］Dickason JM，Del Pizzo W，Blazina ME，et al.A series of ten discoid medial menisci.Clin Orthop Relat Res，1982，168（8）：75-79.

［2］Johnson RG，Simmons EH.Discoid medial meniscus.Clin Orthop Relat Res，1982，167（7）：176-179.

［3］Kalenderer O，Turkenb MA，Agus H.Surgical treatment of symptomatic discoid medialmeniscus in childhood：a case report.JPediatr Orthop B，2012，21（4）：359-360.

［4］于慶巍，王永琨，常非，等.雙膝內(nèi)側(cè)盤狀半月板1例.實(shí)用骨科雜志，2012，18（1）：92-93.

［5］陳東陽(yáng)，蔣青，徐志宏，等.膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)盤狀半月板的診斷與治療2例報(bào)道.中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2010，29 （6）：706-707.

［6］Watson-Jones R.Specimen of internal semilunar cartilage as a complete disc.Proc R Soc Med，1930，23 （11）：1588-1589.

［7］Cave EF，Staples OS.Congenital discoid meniscus.A cause of internal derangement of the knee.Am J Surg，1941，54（2）：371-376.

［8］Smillie IS.Injuries of the knee joint，5th ed.Churchill Livingstone，Edinburgh，London，New York，1978：98-103.

［9］Yomei T，Yuji Y，Setsuo N.Discoid medialmeniscus：case report.Arthroscopy，2003，19（7）：59-65.

［10］ Elvey MH，Konan S，House CV，et al.Horizontal cleavage tear of discoid medial meniscus diagnosed on MRI and treated with arthroscopic partial resection.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2011，19（11）：1860-1867.

［11］ Watanabe M.Arthroscopy of the knee joint.In：Helfet AJ（ed）：Disorders of the Knee.Philadelphia，PA，Lippincott，1974，p.45.

［12］ David CN.Discoid meniscus.Operative Techniues in Orthopaedics，1995，5（1）：78-87.

［13］ Chen J，Gao S，Chen B.Discoid medial meniscus with a horizontal cleavage tear：a juvenile who suffered for 3 years.JPediatr Orthop B，2012，21（5）：425-427.

［14］ Flouzat-Lachaniette CH，Pujol N，Boisrenoult P，et al.Discoid medial meniscus：Report of four cases and literature review.Orthop Traumatol：Surg Res，2011，97：826-832.

［15］ Patel D，Dimakopoulos P，Denoncourt P.Bucket handle tear of a discoid medial meniscus：Arthroscopic diagnosis，partial excision：A case report.Orthopedics，1986，9（4）：607-608.

［16］ Raber DA，F(xiàn)riederich NF，Hefti F.Discoid lateralmeniscus in children.Long-term follow-up after totalmeniscectomy.JBone Joint Surg Am，1998，80（11）：1579-1586.

［17］ Vahvanen V，Aalto K.Meniscectomy in children.Acta Orthop Scand，1979，50（6）：791-795.

［18］ Bellier G，Dont J，Larrain M，et al.Lateral discoid menisci in children.Arthroscopy，1989，5（1）：52-56.

［19］ Vandermeer RD，Cunningham FK.Arthroscopic treatment of the discoid lateralmeniscus：Results of long-term follow-up.Arthroscopy，1989，5（2）：101-109.