龔 凱 黃道景 張亞明 趙澤明 范躍祖

(同濟大學附屬同濟醫(yī)院普外科，上海 200065)

下肢靜脈曲張經典手術方法是大隱靜脈高位結扎及抽剝術。近10年來，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，新的手術器械和材料的不斷問世，下肢靜脈曲張治療越來越向微創(chuàng)化發(fā)展，其中最具代表性的是國內廣泛應用810～980 nm波長半導體激光治療下肢靜脈曲張。近年來，新型泡沫硬化劑也被許多醫(yī)生應用于臨床。本文探討腔內激光聯(lián)合泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的療效和并發(fā)癥，并與單純腔內激光治療下肢靜脈曲張進行對比，現(xiàn)將結果報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過我院倫理委員會審批［函審第LL(H)－10－12號］，患者知情同意。病例選擇標準:①患肢表現(xiàn)為淺靜脈曲張(按國際靜脈聯(lián)盟臨床分級為C2～C6)，經血管彩超檢查或下肢深靜脈順行造影確診下肢深靜脈通暢;②無硬化劑過敏史;③無不能耐受手術的全身性疾病。

2010年7月～2011年10月將符合上述條件的120例病人，按就診順序編號，每10例為一分配單元，1～10號為單純激光組，11～20號為聯(lián)合治療組，以此類推，2組各60例。2組比較聯(lián)合治療組年齡偏大，性別、臨床分級差異均無顯著性(P＞0.05)，有可比性，見表1。

表1 單純激光組與聯(lián)合治療組一般情況比較(±s)

表1 單純激光組與聯(lián)合治療組一般情況比較(±s)

C2:靜脈曲張;C3:伴腫脹;C4:伴皮膚色素沉著;C5:伴潰瘍已愈合;C6伴潰瘍

組別 年齡(歲)性別 臨床分級男女C2 C3 C4 C5 C6單純激光組(n=60)54±7 39 21 17 15 16 7 5聯(lián)合治療組(n=60) 58±8 36 24 18 13 14 9 6 t(χ2)值 t= －2.915 χ2=0.320 χ2=0.646 P值0.004 0.572 0.958

1.2 方法

1.2.1 單純激光組 硬膜外麻醉(15例)或腰麻(45例)。于腹股溝韌帶下方卵圓窩處做1～2 cm小切口，找到大隱靜脈主干后高位結扎。在內踝上方用18號穿刺針穿刺入大隱靜脈，將0.035英寸超滑導絲導入，直至大隱靜脈結扎處。拔出穿刺針，經導絲引導穿入150 cm長F5導管，退出導絲。從F5導管中插入激光光纖直至大隱靜脈結扎處，將導管退出2～3 cm，使光纖頂端離導管2～3 cm。連接980 nm波長半導體激光治療系統(tǒng)(意大利優(yōu)福通LASEmaR1000)，激光發(fā)射功率為12 W，脈沖時間為1 s，間隔1 s;邊發(fā)射激光邊將光纖慢慢后撤，在腳踏開關控制下，每一脈沖后撤距離為0.3 cm，并用手沿大隱靜脈走向或紅光閃爍處加壓使靜脈壁收縮閉合。對大隱靜脈屬支及曲張的靜脈團，直接穿刺插入激光光纖進行治療。術后預防性肌注或靜脈滴注抗生素3 d。彈力綁帶包扎3 d后改穿循序減壓彈力襪。

1.2.2 聯(lián)合治療組 硬膜外麻醉(12例)或腰麻(48例)。直視或捫及大隱靜脈屬支及曲張的靜脈團，用5 ml注射器多點穿刺，回抽有血后用無菌粘貼膜固定針頭。大隱靜脈主干與單純腔內激光治療組同法處理后，每個注射點向遠端推注泡沫硬化劑2～3 ml(陜西天宇制藥有限公司，國藥準字H20080445)。泡沫硬化劑配制方法:2支空針分別裝1 ml聚桂醇注射液及4 ml空氣，經三通器混合制成5 ml泡沫硬化劑，現(xiàn)用現(xiàn)配，配好后為乳白色微細泡沫劑。注射劑量平均15 ml，液體量為3 ml，氣體量為12 ml。術后處理同前。

1.3 觀察指標

①療效［1］:治愈，無肉眼可見的曲張靜脈，癥狀消失或改善，彩超檢查無返流;顯效，較小肉眼可見的曲張靜脈，癥狀消失或改善，彩超檢查少量返流;無效，曲張靜脈無變化，癥狀無改善，彩超檢查返流明顯。②并發(fā)癥或不良事件發(fā)生情況:皮膚燒灼傷，局部皮膚感覺異常，局部炎性腫塊，過敏反應，深靜脈血栓形成，局部復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料用x±s表示;兩樣本計量資料比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料、率比較采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2組并發(fā)癥發(fā)生率有顯著性差異，見表2。2組隨訪6～12個月，平均9個月，臨床療效無統(tǒng)計學差 異，見表3。

表2 單純激光組與聯(lián)合治療組患者術后并發(fā)癥比較

表3 單純激光組與聯(lián)合治療組的病人臨床療效比較

3 討論

腔內激光治療下肢淺靜脈曲張，已被證明是一種有效和安全的治療方法，成為國內治療下肢靜脈曲張應用最廣泛的微創(chuàng)技術。其閉合大隱靜脈主干的效果與傳統(tǒng)手術相仿，但對扭曲的屬支及靜脈團塊需要做多點穿刺激光或手術切除，難免會引起皮膚灼傷、隱神經損傷、局部炎性腫塊等并發(fā)癥［2～5］。本研究單純激光組中，21例因屬支靜脈曲張嚴重或扭曲成團而反復多次激光治療發(fā)生了局部損傷并發(fā)癥，雖多數(shù)能自然恢復，但短期內增加了病人的痛苦。

2003年及2006年2屆歐洲泡沫硬化劑療法協(xié)調會議一致認為，泡沫硬化劑能有效治療各種類型靜脈曲張疾病［1，6］，從而使泡沫硬化劑療法作為微創(chuàng)治療靜脈曲張的方法得到推廣應用。它的不足之處是劑量大時有空氣栓塞和深靜脈血栓形成的危險。歐洲泡沫硬化劑療法協(xié)調會議認為，泡沫硬化劑的用量控制在6～8 ml是安全的，常規(guī)應用 ＜40 ml泡沫硬化劑一般不會發(fā)生嚴重并發(fā)癥，但超過此劑量可出現(xiàn)干咳、胸悶、一過性缺血性休克和黑矇等癥狀［1］。泡沫硬化劑對小靜脈效果較好，而對粗大的大隱靜脈主干有一定的復發(fā)率。Jia等［7］在一組有69個研究中心參加的調查泡沫硬化劑有效性的研究結果顯示，靜脈閉合率87.0%，復發(fā)率8.1%。國內研究也有同樣結果［8］。

聯(lián)合治療組利用了腔內激光能有效閉合大隱靜脈主干的優(yōu)點，又利用泡沫硬化劑能自由地在曲張的靜脈內擴展的特點而達到閉合大隱靜脈屬支及靜脈團的目的。先用激光閉合大隱靜脈主干，使其屬支及靜脈團內瘀血減少，從而使泡沫硬化劑用量減少，規(guī)避了空氣栓塞和深靜脈血栓形成的危險，本研究聯(lián)合治療組無一例出現(xiàn)不適反應。2組療效均較好，無統(tǒng)計學差異(Z= －0.834，P=0.404)，但并發(fā)癥發(fā)生率有顯著差異(χ2=19.417，P=0.000)。聯(lián)合治療組較單純激光治療組并發(fā)癥少，安全性更高。因此，我們認為腔內激光聯(lián)合泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張具有安全、微創(chuàng)、療效好、操作簡便等優(yōu)勢，值得推廣。

1 Breu FX，Guggenbichler S，Wollmann JC.2nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy 2006.Tegernsee.Germany.Vasa，2008，37 Suppl 71:S1 － S29.

2 鞠 上，楊博華，曾績娟，等.大隱靜脈曲張腔內激光治療術后并發(fā)癥原因分析及預防.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(4):360－362.

3 梅家才，汪 昱，伍 波，等.腔內激光微創(chuàng)治療下肢靜脈曲張450 例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(7):617 －618.

4 劉 鵬，王 非，林 凡，等.激光治療下肢靜脈曲張200例報告.中國實用外科雜志，2003，23(4):240－241.

5 黃 英，李維敏，陸信武，等.腔內激光聯(lián)合手術治療下肢靜脈功能不全208例報告.外科理論與實踐，2004，9(1):40－41.

6 Breu FX，Guggenbichler S.European consensus meeting on foam sclerotherapy，April，4-6，2003， Tegernsee， German.Dermatol Surg，2004，30(5):709 －717.

7 Jia X， MowattG， BurrJM， etal.Systematic review of foamsclerotherapy for varicose veins.Br J Surg，2007，94(8):925 －936.

8 劉小平，郭 偉，賈 鑫，等.聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的臨床觀察.中國藥物應用與監(jiān)測，2010，7:73－75.