呂美紅 于維穎

全麻蘇醒拔管期間，由于淺麻醉狀態(tài)下氣管導(dǎo)管對氣管的刺激，可反射性引起嗆咳、高血壓、心動過速、患者躁動等。為減輕這類不良應(yīng)激反應(yīng)，許多研究方法被提出?1?，但均存在著不足。本文旨在評價復(fù)方利多卡因乳膏應(yīng)用于氣管插管全麻，對抑制拔管應(yīng)激反應(yīng)、躁動和術(shù)后咽喉痛的效果。

資料與方法

1.研究對象 隨機選擇ASA I－II級，年齡52～66歲，90例擬擇期在全身麻醉下行甲狀腺手術(shù)的患者。所有患者無困難插管指癥，均不使用鎮(zhèn)靜催眠類術(shù)前藥。患者術(shù)前無心血管、肺部疾病，無肝腎功能不全。隨機分為BIS監(jiān)測下利多卡因軟膏組和靜注利多卡因組以及對照組。

2.方法 患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心電圖和脈搏血氧飽和度和腦電雙頻指數(shù)(Bispectral Index，BIS)?；颊唠S機分為BIS監(jiān)測下利多卡因軟膏組和靜注利多卡因組以及對照組。利多卡因軟膏組在氣管導(dǎo)管前端涂抹利多卡因軟膏3g，靜注利多卡因組在拔管前靜脈注射利多卡因1mg/kg，對照組不做特殊處理。常規(guī)麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚2mg/kg、舒芬太尼0.25～0.5μg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg、咪唑安定0.03mg/kg。氣管插管行機械通氣。所有患者均為有經(jīng)驗的主治麻醉醫(yī)師進行操作，插管一次成功。術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓35～45mmHg，血氧飽和度≥96%。切皮前給予舒芬太尼5～10μg。在手術(shù)結(jié)束前30min不再追加鎮(zhèn)痛藥?？p皮完畢后停用所有麻醉藥，記錄手術(shù)結(jié)束即刻(T0)血壓值以及收縮壓和心率乘積(RPP)，RPP中的收縮壓以mmHg表示，我們以T0時刻的血流動力學(xué)參數(shù)作為基礎(chǔ)值。當(dāng)BIS達75～85，患者自主呼吸恢復(fù)后拔出氣管導(dǎo)管，記錄拔管即刻(T2)血壓值及RPP值，以及拔管后5min(T2)血壓值及RPP值。觀察病人嗆咳和躁動發(fā)生率。嗆咳評分按Nishina法?1?。記錄患者術(shù)后3天咽痛的發(fā)生率。

3.統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)采用配對t檢驗，組間比較采用單因素方差分析。

結(jié) 果

1.三組患者性別、年齡、體重以及手術(shù)時間和麻醉時間無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

2.三組患者血流動力學(xué)改變

三組患者T0時刻血流動力學(xué)參數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異。T1和T2時刻，復(fù)方利多軟膏組血壓值和RPP值與利多卡因組和對照組比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。復(fù)方利多卡因軟膏組T1和T2時刻血壓值和RPP值與T0基礎(chǔ)值比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，利多卡因組和對照組在T1時刻與T0基礎(chǔ)值有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，在T2時刻依然有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)(見表1)。

表1 三組患者拔管時血流動力學(xué)改變

3.三組患者嗆咳躁動和咽痛發(fā)生率

復(fù)方利多卡因軟膏組嗆咳發(fā)生率和躁動發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05)，而利多卡因組嗆咳發(fā)生率和躁動發(fā)生率與對照組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。咽痛發(fā)生率三組無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

討 論

蘇醒和拔管期嗆咳、躁動和血流動力學(xué)過度波動比較常見，對患者不利，尤其對原有高血壓、動脈硬化、缺血性或瓣膜性心臟病及腦血管病變者，危害更為嚴(yán)重。因此，防止拔管時血壓、心率過度增高，避免增加心肌耗氧量是麻醉管理的關(guān)鍵所在?2?。為減輕這類不良應(yīng)激反應(yīng)，既往采用靜脈給予麻醉藥，但會延長蘇醒時間;給予抗高血壓藥物，可能導(dǎo)致低血壓的發(fā)生?3?。

本試驗中我們用利多卡因乳膏在氣管導(dǎo)管前端涂抹和拔管前靜注利多卡因來減輕拔管時的不良反應(yīng)。發(fā)現(xiàn)利多卡因軟膏能夠有效抑制拔管刺激，減輕患者血流動力學(xué)波動，減少嗆咳的發(fā)生率。靜注利多卡因不能有效避免拔管刺激和血流動力學(xué)改變。本研究利用BIS監(jiān)測麻醉深度，能夠有效控制拔管時的麻醉深度，避免因麻醉深度不同而對血流動力學(xué)和嗆咳、躁動的影響，使我們的研究結(jié)果更加可信。

有研究認(rèn)為氣管內(nèi)黏膜對利多卡因吸收速度和靜脈注射一樣快，但Groeben等研究認(rèn)為，氣管內(nèi)應(yīng)用利多卡因其血藥濃度遠(yuǎn)低于靜脈用藥。本研究結(jié)果顯示利多卡因靜脈途徑給藥，不能有效避免拔管刺激和血流動力學(xué)改變，無抑制嗆咳反應(yīng)的作用?？赡芘c靜脈注射利多卡因作用時間短，血藥濃度低有關(guān)，而利多卡因軟膏作表麻持續(xù)作用時間長，局部用藥濃度高，可使病人蘇醒及拔管時產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的反射感受器在反射弧起始點被阻斷。

綜上所述，采用利多卡因軟膏表麻，可有效抑制全麻拔管時的應(yīng)激反應(yīng)所引起的血流動力學(xué)過度波動，減少嗆咳和躁動發(fā)生率。

1 Nishina K，Mikawa K，Maekawa N，et al.Fentanyl attenuates cardiovascular responses to tracheal extubation.Acta Anaesth Scand，1995，39(1)：85－89.

2 李九妹，趙偉，洪永朝.氣管內(nèi)和靜脈應(yīng)用利多卡因預(yù)防氣管插管所的心血管反應(yīng)的效果比較?J?.云南醫(yī)藥，2003，24(1)：22－23.

3 徐燕，杜金滿.利多卡因吸入預(yù)防高血壓患者誘導(dǎo)插管時的心血管反應(yīng)?J?.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，17(3)：165－167.