周光輝

先天性膽總管囊腫(Congenital cyst of common bile duct)又稱膽總管囊性擴(kuò)張，具體病因病機(jī)尚不清楚，多屬先天性發(fā)育畸形，考慮與先天性因素膽管壁薄弱、膽總管遠(yuǎn)端梗阻，致管內(nèi)壓力增加，從而引起擴(kuò)張有關(guān)?1?。多見于兒童和成年期，表現(xiàn)為間歇性上腹痛、右上腹腫塊和黃疸，可伴有惡心、嘔吐、厭食、腹瀉以及體重減輕等。臨床上根據(jù)患兒間歇出現(xiàn)的腹痛、黃疸、腹部包塊癥狀應(yīng)考慮本病，而癥狀不典型者需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、腹部B超、CT和膽道造影等做出診斷，一旦作出診斷，即應(yīng)采取手術(shù)治療。傳統(tǒng)方法為開腹手術(shù)，然而患兒年紀(jì)較小，開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、后遺癥較多，且腹部留有切口瘢痕嚴(yán)重影響美觀。我科采用腹腔鏡膽總管囊腫切除、肝管空腸Roux－en－Y吻合術(shù)治療先天性膽總管囊腫患兒取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：回顧性分析1997年～2010年我院收治的43例先天性膽總管囊腫患兒的臨床資料，采用傳統(tǒng)手術(shù)治療20例(對(duì)照組)，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療23例(觀察組)。所有患兒臨床表現(xiàn)為不同程度的腹痛、腹脹、黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱以及腹瀉等，實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能異常、血清膽紅素及堿性磷酸酶升高，結(jié)合B超和或CT檢查確診為先天性膽總管囊腫。對(duì)照組男9例，女11例，年齡2個(gè)月～9歲，平均(4.7±2.8)歲;觀察組男10例，女13例，年齡3個(gè)月～12歲，平均(5.1±3.0)歲。

2.方法：所有患兒常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。觀察組患兒全麻后行腹腔鏡下膽總管囊腫切除術(shù)+肝管空腸Roux－en－Y吻合術(shù)。在臍部、左上腹、右上腹置入3個(gè)5 mm套管(Trocar)、建立氣腹(6～12mmHg)。探查肝臟、膽囊、囊腫及周圍組織情況。用抓鉗將膽囊底從右肋緣下切口提出，游離切除膽囊和膽囊管，切除膽總管，結(jié)扎遠(yuǎn)端殘端。腹腔鏡監(jiān)視下向頭側(cè)牽拉橫結(jié)腸，確定Treitz韌帶位置，去除臍部Trocar，距Treitz韌帶10cm處用取空腸18.5 cm，用5－0PDS可吸收線行Roux－Y吻合，把腸管送回腹腔。結(jié)腸后上提空腸，用5－0PDS可吸收線使之與肝管端側(cè)吻合。徹底沖洗腹腔，留置引流管，腹腔無出血后取出Trocar，縫合切口。術(shù)后予以抗感染、保肝、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。對(duì)照組采用腹直肌切口或右肋緣下斜切口進(jìn)腹行膽總管囊腫切除、膽囊切除、肝總管空腸Roux－Y吻合術(shù)?2?。

3.觀察指標(biāo)：觀察兩組患兒平均手術(shù)時(shí)間、出血量、排氣量、引流時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，α=0.05。

結(jié) 果

1.兩組患兒平均手術(shù)時(shí)間、出血量、排氣時(shí)間、引流時(shí)間、住院時(shí)間比較：

觀察組患兒平均出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組在平均手術(shù)時(shí)間、引流時(shí)間比較無顯著性差異(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患兒平均手術(shù)時(shí)間、出血量、排氣時(shí)間引流時(shí)間、住院時(shí)間比較(±s)

表1 兩組患兒平均手術(shù)時(shí)間、出血量、排氣時(shí)間引流時(shí)間、住院時(shí)間比較(±s)

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 出血量(ml) 排氣時(shí)間(d) 引流時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d)觀察組 23 209±30.5 8.3±3.6* 1.1±0.2* 3.6±0.7 7.0±1.6*對(duì)照組 20 193±20.7 40.1±26.7 4.3±2.6 3.8±0.9 14.3±5.8

2.兩組并發(fā)癥比較：

兩組患兒均順利完成手術(shù)，無死亡病例。觀察組患兒術(shù)后無腸粘連、腸瘺及切口感染，無明顯瘢痕，并發(fā)癥發(fā)生率0%;對(duì)照組術(shù)后切口感染1例，肺部感染1例，經(jīng)抗感染等治療后治愈，患兒均有明顯的瘢痕，并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。

3.兩組復(fù)發(fā)情況比較：

觀察組隨訪20例，隨訪時(shí)間3～18個(gè)月，無腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀，肝功能復(fù)查正常，B超檢查均未見膽管狹窄及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，胃腸道鋇餐檢查無返流。對(duì)照組隨訪16例，隨訪時(shí)間3～18個(gè)月，發(fā)生粘連性腸梗阻1例，胃腸道鋇餐檢查返流2例，手術(shù)及對(duì)癥治療后治愈，觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組。

結(jié) 果

先天性膽總管囊腫是小兒外科一種較為多見的疾病，患兒往往在伴發(fā)感染、結(jié)石、肝硬化后發(fā)現(xiàn)，如不及時(shí)手術(shù)治療，常因膽道感染、阻塞性黃疸而逐漸發(fā)生肝硬化，最終導(dǎo)致患兒肝昏迷，對(duì)患兒的生命安全造成嚴(yán)重危害?3?。傳統(tǒng)治療多采用開腹手術(shù)，這種術(shù)式手術(shù)切口較大、創(chuàng)傷較重、腸管暴露、粘連機(jī)會(huì)多、術(shù)后恢復(fù)慢，且住院時(shí)間長，瘢痕明顯。隨著顯微微創(chuàng)設(shè)備的更新和技術(shù)的改進(jìn)，腹腔鏡微創(chuàng)治療現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于小兒先天性膽總管囊腫的治療。

腹腔鏡比較傳統(tǒng)開腹治療可以更清晰的暴露手術(shù)視野，清楚的顯示出囊腫與周圍組織的關(guān)系，更利于醫(yī)生精準(zhǔn)的切除囊腫;手術(shù)創(chuàng)口較小，組織暴露較少、降低了感染的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中出血量少，術(shù)后出現(xiàn)膽漏、肝支空腸襻梗阻等易并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低;患兒術(shù)后恢復(fù)快，切口及瘢痕小。本研究中采用腹腔鏡治療先天性膽總管囊腫患兒，并與傳統(tǒng)手術(shù)治療比較，其結(jié)果：觀察組患兒平均出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)。證實(shí)腹腔鏡治療小兒先天性膽總管囊腫較傳統(tǒng)治療創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低，近期療效和遠(yuǎn)期療效均較好，療效確切，值得推廣。

1 謝藝，崔華雷，王曉曄.腹腔鏡與開腹小兒先天膽總管囊腫穿孔T管引流術(shù)療效比較?J?.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2009，15(4)：396－397.

2 袁敏，李炳.腹腔鏡肝總管空腸吻合治療小兒先天性膽總管囊腫護(hù)理配合?J?.山西醫(yī)藥雜志，2010，39(10)：994－995.

3 徐曉燕，彭明清.298例小兒先天性膽總管囊腫手術(shù)的麻醉處理?J?.重慶醫(yī)學(xué)，2008，37(18)：2084－2085.