陳偉梅 范先偉

近年來，剖宮產(chǎn)率逐漸增加，盡管隨著手術(shù)技術(shù)和麻醉技術(shù)水平的提高，手術(shù)的安全性得以顯著提高，但是手術(shù)并發(fā)癥，尤其是腹部切口感染的發(fā)生仍嚴(yán)重影響著產(chǎn)婦的身心健康。手術(shù)切口感染占住院患者醫(yī)院感染的13%～18%，而剖宮產(chǎn)術(shù)后感染率可高達(dá)27%［1］。剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科解決難產(chǎn)以及挽救胎兒生命的常見手術(shù)。該文對(duì)剖宮產(chǎn)發(fā)生切口感染產(chǎn)婦的相關(guān)因素進(jìn)行回顧性分析，以探討引起剖宮產(chǎn)切口感染的高危因素及預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.臨床資料 回顧分析2002年7月1日～2011年6月30日在我院住院行剖宮產(chǎn)術(shù)2166例患者，其中有28例患者發(fā)生切口感染，將其作為觀察組，同時(shí)隨機(jī)挑選50例無傷口感染產(chǎn)婦作為對(duì)照組。比較其中產(chǎn)婦的基本因素：如年齡、體重，是急診手術(shù)或擇期手術(shù)，妊娠特有因素為有無胎膜早破、妊娠合并癥(如妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝等)、羊水污染情況產(chǎn)科相關(guān)因素為產(chǎn)程時(shí)間、陰道檢查次數(shù)、手術(shù)時(shí)宮口開大情況、手術(shù)時(shí)間等。切口感染率1.29%(28/2166)，觀察組年齡22～37歲，平均(27.51±3.87)歲體重58～78kg，平均(67.63±6.29)kg。發(fā)生腹部切口感染28例患者中：妊娠合并高血壓3例，合并糖尿病2例，肥胖11例，貧血3例，營養(yǎng)不良1例，急診手術(shù)16例，胎兒宮內(nèi)窘迫11例，胎膜早破12例，臀位3例，重度子癇前期5例，前置胎盤6例，胎盤早剝4例，羊水Ⅲ度污染12例，發(fā)生產(chǎn)后大出血4例。

2.感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，具備下列條件之一即可診斷：①切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物。②深部切口引流出膿液或穿刺抽出膿液。③自然裂開或由外科醫(yī)師打開的切口，有膿性分泌物或伴有發(fā)熱≥38℃，局部有壓痛。④再次手術(shù)探查、組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)涉及切口膿腫或其他感染證據(jù)。⑤臨床醫(yī)師診斷的切口感染。⑥臨床診斷基礎(chǔ)上，伴隨病原學(xué)診斷依據(jù)，即分泌物培養(yǎng)陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：切口脂肪液化，液體清亮。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)結(jié)果均應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以(±s)表示、t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，行卡方檢驗(yàn)。

結(jié) 果

1.切口感染產(chǎn)婦與對(duì)照組產(chǎn)婦的相關(guān)因素比較

其中產(chǎn)婦基本因素為年齡、體重是急診手術(shù)或擇期手術(shù);妊娠特有因素為有無胎膜早破、妊娠合并癥(如妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝等)、羊水污染情況、產(chǎn)科相關(guān)因素為產(chǎn)程時(shí)間、陰道檢查次數(shù)、手術(shù)時(shí)宮口開大情況、手術(shù)時(shí)間等。其中觀察組患者中妊娠合并癥6例、肥胖11例，貧血3例，滯產(chǎn)5例、胎膜早破12例、產(chǎn)后出血4例。而對(duì)照組中妊娠合并癥2例、肥胖10例、貧血5例、滯產(chǎn)3例、胎膜早破6例、產(chǎn)后出血3例。見表1：切口感染產(chǎn)婦相關(guān)因素。

表1 切口感染產(chǎn)婦相關(guān)因素

2.比較結(jié)果

在本研究中，可能相關(guān)的高危因素，包括產(chǎn)婦基本因素、妊娠特有因素及產(chǎn)科等相關(guān)因素分析中：妊娠合并癥、滯產(chǎn)、胎膜早破、產(chǎn)后出血與對(duì)照組產(chǎn)婦的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其中妊娠合并癥、胎膜早破差異有顯著(P＜0.01)。說明妊娠合并癥、滯產(chǎn)、胎膜早破、產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)切口感染的高危因素

討 論

1.剖宮產(chǎn)是一種非自然分娩方式，它是一種創(chuàng)傷性操作，手術(shù)并發(fā)癥較多。近年來隨著剖宮產(chǎn)率逐年上升，剖宮產(chǎn)手術(shù)切口感染也相應(yīng)增加，我院剖宮產(chǎn)腹壁切口感染為1.29%(28/2166)。剖宮產(chǎn)切口感染是一個(gè)多環(huán)節(jié)綜合因素的結(jié)果，除與手術(shù)醫(yī)師的責(zé)任心、手術(shù)過程中無菌原則的正確應(yīng)用密切相關(guān)外，臨床上引起感染的原因多見于肥胖、胎膜早破、手術(shù)時(shí)間長、伴有基礎(chǔ)疾病或感染、陰道檢查次數(shù)過多、營養(yǎng)不良等。

2.術(shù)前相關(guān)因素 有報(bào)道指出：貧血、營養(yǎng)不良、妊娠合并癥引起切口感染的發(fā)生率為20%～25%［2］。故孕期應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，注意營養(yǎng)均衡，及時(shí)糾正貧血。28例中合并糖尿病2例，有糖尿病的更應(yīng)積極治療，改善體內(nèi)環(huán)境，加強(qiáng)機(jī)體免疫力。對(duì)有陰道炎的孕婦及時(shí)治療，晚期避免性生活。進(jìn)入產(chǎn)程的孕婦應(yīng)密切觀察，減少不必要陰道檢查、導(dǎo)尿和肛查。如果陰道檢查、導(dǎo)尿或肛查次數(shù)增多，可增加剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染的危險(xiǎn)。對(duì)有陰道分娩困難的孕婦應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)，避免延長產(chǎn)程。對(duì)不能進(jìn)食者應(yīng)注意補(bǔ)充能量、液體、避免水電解質(zhì)紊亂。孕婦的陰道、宮頸有大量病原體存在，在手術(shù)和分娩條件下，陰道的生態(tài)環(huán)境發(fā)生變化，導(dǎo)致菌群失調(diào)，一般情況下常為混合性感染。有報(bào)道認(rèn)為胎膜早破和試產(chǎn)時(shí)間長是剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的重要因素之一［3］。破膜后陰道和宮頸處細(xì)菌易進(jìn)入宮腔，增加了切口感染機(jī)會(huì)，破膜時(shí)間越長，感染的機(jī)會(huì)越多。

3.術(shù)中易感相關(guān)因素 術(shù)中相關(guān)因素有：①手術(shù)時(shí)間和手術(shù)醫(yī)師的操作是防止手術(shù)切口感染的關(guān)鍵因素之一，有研究論證了手術(shù)時(shí)間過長是導(dǎo)致切口感染的重要危險(xiǎn)因素［4］。手術(shù)時(shí)間延長創(chuàng)面顯露時(shí)間就長，細(xì)菌就增多，同時(shí)創(chuàng)面干燥，使局部抵抗力下降更有利與細(xì)菌的繁殖，時(shí)間過長也會(huì)造成造成術(shù)者的疲勞，給操作將帶來一定潛在的不準(zhǔn)確性。手術(shù)時(shí)間延長，傷口的出血量也會(huì)增多，術(shù)中術(shù)后失血量過多使機(jī)體抵抗力下降，切口感染的機(jī)會(huì)將增加。因此減少術(shù)中術(shù)后失血是預(yù)防感染的重要措施之一。②縫線過密：引起組織缺血、壞死及縫線的異物反應(yīng)，均可造成切口感染。③肥胖皮下脂肪過厚，血液循環(huán)差，脂肪易液化感染。

4.對(duì)策與預(yù)防 針對(duì)上述易感因素，采取以下措施可減少切口感染：①指導(dǎo)孕產(chǎn)婦孕期保健，為適應(yīng)胎兒生長及孕產(chǎn)婦各器官生理變化的需要，應(yīng)在孕中、晚期補(bǔ)充鐵劑，加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防切口感染，但又要注意控制體重預(yù)防肥胖。②產(chǎn)程中適當(dāng)?shù)臋z查包括陰道檢查、肛查、導(dǎo)尿?qū)τ谂袛嗵シ轿?、評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展、決定分娩方式具有重要意義，但一定注意不要過于頻繁，根據(jù)實(shí)際需要慎重選擇。③控制手術(shù)時(shí)間和提高手術(shù)醫(yī)師操作水平是防止手術(shù)切口感染的關(guān)鍵因素之一，手術(shù)時(shí)間延長1h，感染率可增加1倍［5］。④對(duì)于滯產(chǎn)、胎膜早破病人應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展及時(shí)處理，術(shù)中盡量保持切口清潔，對(duì)于有可能污染的切口術(shù)中給予甲硝唑沖洗。⑤圍手術(shù)期合理應(yīng)用抗生素是預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的理想方法，尤其是對(duì)于有感染因素的產(chǎn)婦，術(shù)前應(yīng)用抗生素對(duì)預(yù)防術(shù)后切口感染至關(guān)重要。⑥手術(shù)操作更加精細(xì)、準(zhǔn)確，皮下打結(jié)松緊適中，有利于保護(hù)組織、減少損傷、止血嚴(yán)密、不留死腔、從而有效地預(yù)防剖宮產(chǎn)腹壁切口感染。

在可能相關(guān)的高危因素中：妊娠合并癥、滯產(chǎn)、胎膜早破、產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)切口感染的高危因素，應(yīng)及時(shí)干預(yù)有高危因素的產(chǎn)婦降低剖宮產(chǎn)切口感染的發(fā)生。

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