申 遠

河北宣化鋼鐵公司職工醫(yī)院，河北張家口 075100

筆者所在醫(yī)院2008年3月～2011年3月共收治膽石癥患者121例，其中60歲以上的老年患者50例，占同期膽石癥患者總數(shù)的41.3%（50/71）。本研究就50例老年膽石癥患者的臨床資料進行分析，報道如下。

1 臨床資料

男17例，女33例，男∶女=1∶1.9。年齡60～92歲，平均（69.7±11.2）歲。其中膽囊結石膽囊炎24例；膽總管結石16例；膽囊癌或膽管癌7例（均伴結石）；膽囊結石伴膽囊息肉3例；糖尿病合并膽結石32例；心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病合并膽結石27例。

2 結果

50例患者全部經(jīng)手術治療，擇期手術35例，急診手術15例。見表1。術后出現(xiàn)各種并發(fā)癥23例（腹腔感染5例，膽汁漏4例，手術切口感染4例，多臟器功能衰竭3例，腸瘺2例，吻合口狹窄2例，腦出血1例，下肢深靜脈血栓形成1例，術后腹腔出血1例），治愈47例，死亡3例。

50例手術切除標本均送病理檢查，發(fā)現(xiàn)膽囊炎43例、膽囊癌或膽管癌7例、膽囊息肉3例、膽固醇結石37例、膽色素結石8例、混合性結石5例。

表1 患者擇期及急診例數(shù)（n）

3 討論

膽石癥系常見多發(fā)病，約占腹部外科同期住院患者的13.0%～14.0%[1]。1995年文獻報道我國膽石癥的發(fā)病率約為8%～10%，60歲以上的患者占31.2%[2]。本組病例老年患者占41.3%，顯著高于文獻資料，提示老年膽石癥的發(fā)病率增高了，隨著我國人口的老齡化，應加強對該病的防治。1981年以前的資料顯示，我國的膽色素結石比膽固醇結石多，1983～1985年對全國11 342例膽石癥患者調(diào)查結果顯示，膽固醇結石多于膽色素結石[3]，本組患者與該結果相吻合。

本組患者中，糖尿病患者較多，占64%（32/50例）。糖尿病患者膽汁成分無明顯變化，但膽汁代謝存在異常。老年糖尿病患者自主神經(jīng)病變后可導致膽囊收縮功能明顯減低，使膽汁淤積，造成膽固醇結晶析出，易患膽結石。目前糖尿病的發(fā)病率在逐年增長，膽結石也會隨之病增多，固此應重視在糖尿患者群中篩查膽結石患者。

雖然老年膽石癥患者的癥狀體征不典型，個體差異大，但由于都有較長的病程，反復發(fā)作的病史，臨床不易漏診、誤診。須重視的是對每一例患者都要做系統(tǒng)檢查，對病情作出評估。根據(jù)患者全身狀況，營養(yǎng)狀態(tài)，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂程度，心、肝、腎等臟器功能，及時采取相應措施制定治療方案，減少并發(fā)癥，降低死亡率。本組治愈47例，死亡3例。3例皆死于多臟器功能衰竭。

膽結石的治療，盡管方法很多，但最有效的治療仍以膽囊切除、膽總管取石為主。傳統(tǒng)的剖腹手術已形成典型、規(guī)范的術式標準，療效十分滿意，現(xiàn)代微創(chuàng)技術的優(yōu)越性已得到公認，腹腔鏡技術將在膽道外科中占主導地位。老年膽石癥患者隨著壽命延長，合并癥越來越多，機體免疫力逐年下降，臟器功能逐年減退，由于癥狀反復發(fā)作，使膽囊萎縮，組織粘連，局部解剖關系改變，甚至惡變。一旦發(fā)生并發(fā)癥，將使其死亡率倍增。尤其是腹腔鏡下膽囊切除術，易導致膽汁漏，有資料表明膽汁漏是腹腔鏡膽囊切除術后最常見的并發(fā)癥[4-5]，本組發(fā)生膽汁漏4例，其中1例導致多器官功能衰竭而死亡。固此應主張對老年膽石癥患者，尤其合并有糖尿病的患者，考慮預防性膽囊切除術。

對老年膽石癥患者要嚴格掌握手術適應證、手術時機及術式。急診手術并發(fā)癥明顯高于擇期手術。有研究顯示，急性膽囊炎發(fā)病48 h內(nèi)，膽囊壁只有水腫而無明顯充血，手術持續(xù)時間短，并發(fā)癥少。但是高齡患者急性膽囊炎一般不主張急診手術，倉促手術可能導致嚴重后果[6]，應根據(jù)患者的病情選擇手術時機及術式。對頻發(fā)膽痛和存在膽囊炎、胰腺炎、黃疸等并發(fā)癥的膽囊結石應考慮手術治療。對膽囊并發(fā)大結石（＞3 cm），多發(fā)性充滿結石的瓷樣膽囊，即使無癥狀應視為手術適應證，因為這種情況易發(fā)生膽囊惡變。手術方式：對于一般情況良好，無嚴重并存病或病情穩(wěn)定，手術耐受力較好者，盡量一次清除病灶；對于病情復雜，并存多種內(nèi)科疾患，尚不能耐受手術者，應先盡可能控制和緩解癥狀，待病情穩(wěn)定，全身狀況與營養(yǎng)改善后再手術治療；對于病情危重或并存嚴重疾病而非手術治療不能挽救患者生命時，則手術方式簡單，以減壓引流，度過危險，挽救生命為目的，待度過危險后再視全身情況擇期行病灶根治手術。

[1]毛靜熙，陳訓如.現(xiàn)代微創(chuàng)外科技術在診治肝外膽石癥中的應用[J].中華臨床醫(yī)藥雜志，2004，5：38.

[2]中華外科學會膽道外科學組.我國膽石病十年來的變遷[J].中華外科雜志，1995，11：652.

[3]吳在德.外科學[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：616-617.

[4]單良，馮國棟，連培龍.膽道術后并發(fā)膽汁漏的防治體會[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2008，11（4）：348-349.

[5]高榮軍.腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)膽汁漏及膽管損傷臨床分析（附14例報告）[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2008，11（4）：359-360.

[6]黃永剛，顧卯林，郭呂，等.高齡患者腹腔鏡膽囊切除術的圍手術期處理[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2010，11（11）：893.