孔春建 蔡 穎

1.肥城礦業(yè)中心醫(yī)院外科，山東肥城 271608；2.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院燒傷整形科，貴州貴陽(yáng) 550004

靜脈輸液是搶救燒傷患者的主要措施。近年來(lái)，將經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）應(yīng)用于燒傷患者的靜脈輸液，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2007年1月～2011年2月筆者所在醫(yī)院收治的43例燒傷患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，燒傷面積30%～60%，男30例，女13例，年齡18～60歲。

1.2 方法

入院前患者已在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或急救中心經(jīng)周圍靜脈行套管針輸液，收住院后立即行PICC：“橫L法”測(cè)量置入導(dǎo)管長(zhǎng)度：手臂外展90°，從穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)，再向下至第3肋間隙，成人一般在40～50 cm[1]。穿刺點(diǎn)為貴要靜脈，選擇好血管后，消毒鋪巾，手持穿刺針與皮膚呈15°～30°刺入血管， 見(jiàn)到回血后松開(kāi)止血帶，用鑷子夾住導(dǎo)管經(jīng)穿刺針緩慢送入靜脈，置入所需長(zhǎng)度。將導(dǎo)絲退出血管，將肝素帽接在PICC上，棉球壓迫穿刺點(diǎn)，方紗保護(hù)，覆蓋透明敷料[2]。穿刺后X線檢查證實(shí)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈內(nèi)。經(jīng)燒傷創(chuàng)面穿刺患者，創(chuàng)面及周圍區(qū)域無(wú)深度創(chuàng)面，穿刺點(diǎn)處定時(shí)清理分泌物、涂擦百多邦。

入院后筆者對(duì)患者以套管針、PICC兩通道輸液，保證了休克期液體治療的順暢。套管針保留不超過(guò)3 d ；PICC保留2～6周，拔管方法：取臂外展90°體位，去除敷料，碘伏、洗必泰消毒穿刺點(diǎn)后沿與皮膚平行的方向慢慢拔出導(dǎo)管，遇到阻力時(shí)，可在局部熱敷后在緩慢拔出導(dǎo)管，如果仍有阻力，行X線檢查并通知醫(yī)生。拔管后測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)，敷料包扎2 d。記錄導(dǎo)管拔除的過(guò)程。

2 結(jié)果

43例患者PICC并發(fā)癥見(jiàn)表1。5例患者7次發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，在發(fā)現(xiàn)堵管后的12 h之內(nèi)盡早試行再通，有4次再通成功，再通失敗則予以拔管。

將相同例數(shù)的套管針尖和PICC軟管尖各43例行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果PICC組細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率（16.2%）低于套管針組（23.2%）。

表1 PICC并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

大面積燒傷患者可用于穿刺的周圍靜脈數(shù)量少且充盈欠佳。現(xiàn)場(chǎng)急救不具備經(jīng)中心靜脈輸液條件，經(jīng)周圍靜脈輸液必不可少，但套管針維持時(shí)間較短且不易固定，輸液速度受限制。PICC輸液速度快、易于固定、維持時(shí)間長(zhǎng)。PICC還可以減輕患者痛苦，降低重復(fù)穿刺率，減少護(hù)士的工作強(qiáng)度，提高護(hù)理工作效率[3]。43例患者接受靜脈輸液治療時(shí)間長(zhǎng)，高濃度藥物、刺激性藥物、TPN需要經(jīng)中心靜脈輸液。43例中有18例患者入院時(shí)已存在休克，其液體治療屬于延遲復(fù)蘇。對(duì)于延遲復(fù)蘇的患者，可根據(jù)CO、CVP/PAWP的變化調(diào)整輸液速度[4]。筆者通過(guò)PICC監(jiān)測(cè)CVP，根據(jù)CVP數(shù)值調(diào)整輸液速度，有助于患者平穩(wěn)度過(guò)休克期。

大面積燒傷患者需要頻繁抽血化驗(yàn)檢查，筆者經(jīng)PICC導(dǎo)管多次抽血，效果滿意。方法如下：先回抽血確定導(dǎo)管是否通暢，用20 mL生理鹽水脈沖沖管，等待20 s后抽血5 mL棄去，換注射器或采血器采血；采血成功后立即用不少于20 mL生理鹽水行脈沖沖管，再用肝素鈉溶液正壓封管。

PICC術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞等。其產(chǎn)生原因及預(yù)防措施分析如下。（1）導(dǎo)管相關(guān)性感染：貴要靜脈管徑粗，靜脈瓣少，而頭靜脈走向凹凸不平，易出現(xiàn)導(dǎo)管送入困難，導(dǎo)管不到位可引起并發(fā)癥。穿刺置管、抽血、更換敷料及沖管時(shí)有可能促使微生物進(jìn)入導(dǎo)管。置管后數(shù)天內(nèi)血中纖維蛋白逐漸沉積在導(dǎo)管表面，形成一層纖維膜，利于微生物滋生，故導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng)感染率越高。預(yù)防措施：方紗應(yīng)3 d更換一次，透明膜每7天更換1次，無(wú)論哪種敷料，一經(jīng)潮濕或污染應(yīng)立即更換。保持接頭外無(wú)菌，每次輸液或注射前嚴(yán)格消毒。（2）機(jī)械性靜脈炎：早期出現(xiàn)的靜脈炎通常與穿刺置管時(shí)的機(jī)械損傷有關(guān)，穿刺時(shí)送管速度過(guò)快可損傷靜脈瓣；置管后肢體活動(dòng)過(guò)頻，肌肉擠壓血管，血管與導(dǎo)管產(chǎn)生摩擦導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜損傷。后期出現(xiàn)的靜脈炎與化學(xué)刺激及患者的特殊體質(zhì)有關(guān)[5]。預(yù)防措施：置管盡量避免選肘正中靜脈和頭靜脈。送管速度一定均勻，不能過(guò)快過(guò)猛；妥善固定導(dǎo)管，避免移位。合理安排輸液順序，輸注刺激性藥物的前后用生理鹽水100～250 mL（可加地塞米松5～10 mg）快速靜滴沖管。地塞米松對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞具有保護(hù)和修復(fù)作用，可減少靜脈炎的發(fā)生[6]。（3）靜脈血栓：血管的損傷，血凝狀態(tài)異常和血液組成的異常，易引起靜脈血栓形成。預(yù)防措施：提高穿刺技術(shù)，導(dǎo)管刺入血管見(jiàn)到回血后立即降低穿刺角度，避免反復(fù)穿刺和重復(fù)送管引起的血管內(nèi)膜損傷。（4）導(dǎo)管堵塞：沖管不及時(shí)或不徹底，封管方法不正確，上腔靜脈壓力過(guò)高、如咳嗽等，肝素帽松動(dòng)，血液返流凝固可引起導(dǎo)管堵塞。預(yù)防措施：在輸注高黏度大分子藥物或自PICC管采血后應(yīng)及時(shí)沖管，沖管液體量不少于20 mL，2～3 d沖管1次，7d更換肝素帽1次。輸液過(guò)程中防止輸液瓶?jī)?nèi)液體滴完導(dǎo)致血液返流?；颊邉×铱人曰蛴昧ε疟愫螅粞悍盗鲬?yīng)沖管；一旦出現(xiàn)堵塞，試行導(dǎo)管再通，忌用力推注或沖管。封管方法采用正壓脈沖式封管。

燒傷患者的靜脈感染居醫(yī)源性感染的首位，靜脈導(dǎo)管不僅發(fā)生靜脈炎，還是全身性感染的重要來(lái)源。中心靜脈輸液過(guò)程中一旦發(fā)現(xiàn)輸液不暢，或不明原因的發(fā)熱、菌血癥，應(yīng)堅(jiān)決拔管，同時(shí)做導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)[4]。對(duì)比43例患者套管針尖端及PICC導(dǎo)管尖端的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，PICC組引起外源性感染發(fā)生率低。這可能因?yàn)闊齻颊咧萌胩坠茚槙r(shí)周圍靜脈充盈情況不佳，置入過(guò)程中重復(fù)穿刺率較高導(dǎo)致感染機(jī)會(huì)增加。必須指出，燒傷患者的靜脈輸液，原則上能夠靜脈穿刺的盡可能避免切開(kāi)，能使用淺層靜脈的少用深部靜脈[4]。

因電擊傷后四肢的容量導(dǎo)體截面面積小，所以損傷嚴(yán)重。肌肉的腫脹受到筋膜的限制，繼發(fā)筋膜腔綜合征，可進(jìn)一步擴(kuò)大壞死區(qū)域，最后導(dǎo)致缺血性攣縮[4]。電流通過(guò)肢體時(shí)，可發(fā)生強(qiáng)烈攣縮，關(guān)節(jié)屈面常形成電流短路，肘、腋、膝、股等處可出現(xiàn)“跳躍式”深度損傷[7]。所以上肢、腋部電擊傷患者為治療和防止血管破裂大出血常需要結(jié)扎腋動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈。高壓電擊傷后電流及其產(chǎn)生的熱還導(dǎo)致的血流速度減慢，血管內(nèi)淤血、血栓形成以及血管的損傷[8]。鑒于以上原因，上肢電擊傷患者慎用PICC。對(duì)于肘部存在深度燒傷創(chuàng)面的患者，經(jīng)貴要靜脈PICC穿刺置管過(guò)程容易引起感染，不宜選用PICC，而是經(jīng)鎖骨下靜脈置管后輸液。

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