彭云黔 楊國標 何 麗

云南省第二人民醫(yī)院麻醉二科，云南昆明 650031

右美托咪啶（dexmedetomidine，DEX），是一種高效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，為咪唑類衍生物，化學名為a-4-[ 1 - （ 2 ，3-二甲基）乙基]- 1H- 咪唑。它已于1999年經(jīng)FDA批準用于重癥監(jiān)護病房（ICU）成人的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。與可樂定相比，DEX與α2受體的親和力提高了8 倍（ 其α2與α1受體親和力之比為1 600∶1 ），具有更強的內在活性、更短的分布半衰期（約6 min）和清除半衰期（ 約2 h ）[1]。近年來在臨床使用逐漸增多，大多用于圍術期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，其與大多數(shù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥表現(xiàn)出了良好的協(xié)同效應，且呼吸抑制等副反應發(fā)生率較低，其主要的副反應為心率及血壓的下降，給藥途徑多為肌注、靜注、靜脈持續(xù)泵注及硬膜外腔給藥[1，5]。本研究的主要目的在于觀察DEX復合羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)持續(xù)泵注的鎮(zhèn)痛效應，并比較DEX與芬太尼作為局麻藥的輔助用藥在臂叢神經(jīng)鎮(zhèn)痛中的療效有無差異。本研究取得本院倫理委員會的同意，均取得所有患者的同意并簽署知情同意書。

1 資料與方法

1.1 病例選擇和麻醉

擇期行肱骨骨折內固定術無復合傷的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～55歲，體重45～75 kg。肝腎功能、凝血功能均在正常范圍，無慢性疾病者?；颊唠S機、雙盲分為兩組：D組為0.2%羅哌卡因+右美托嘧啶100 μg組，F(xiàn)組為0.2%羅哌卡因+芬太尼0.3 mg組。

入室后開通靜脈，定位患側肌間溝，使用B/BRAUNSTIMUPLEX-DIGXI型神經(jīng)刺激儀引發(fā)上臂肌顫，予留置靜脈留置針（Y型，0.9 mm×22 mm），妥善固定。以1%利多卡因0.375%羅哌卡因混合液25 mL注入肌間溝，15 min后以針刺手術切口觀察鎮(zhèn)痛效果，麻醉效果欠佳者改行全麻。術中以力月西0.1 mg/kg，芬太尼1 μg/kg作為輔助用藥。若手術時間超過2 h者則再次推注1%利多卡因0.375%羅哌卡因混合液5 mL，距末次注藥時間1h接鎮(zhèn)痛泵并開始泵注。接泵時所有VAS 均＜ 2[2]。

1.2 鎮(zhèn)痛方案

各組鎮(zhèn)痛藥配方如下，D組：羅哌卡因200 mg（生產(chǎn)批號：NB2010，阿斯利康，瑞典），鹽酸右美托咪定100 ug（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司， H20090248，生產(chǎn)批號：11092034）加入0.9%氯化鈉溶液中配制成100 mL， F組：羅哌卡因200 mg，枸櫞酸芬太尼0.3 mg（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，生產(chǎn)批號：2110801）加入0.9%氯化鈉溶液中配制成100 mL。各組負荷量均為2 mL，每小時持續(xù)泵注量2 mL，PCA劑量2 mL，鎖定時間 15 min[2]。

1.3 鎮(zhèn)痛安全性指標

在0 （給藥開始作為評價起點）、1、4、12、24 h記錄血壓、心率、脈搏、SpO2等生命體征和副作用，如鎮(zhèn)痛過程中和鎮(zhèn)痛結束后發(fā)生的惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚搔癢、呼吸抑制等發(fā)生情況。

1.4 鎮(zhèn)痛有效性指標

在 0、1、4、12、24 h 記錄患者的視覺模擬（VAS）評分（0 mm=無疼痛感覺，100 mm=超乎想象的疼痛）。

在24 h記錄患者PCA總次數(shù)、總有效次數(shù)及二者的比率。在24 h記錄患者需求其他鎮(zhèn)痛藥物的情況及其劑量和次數(shù)。在24 h記錄患者對鎮(zhèn)痛效果的滿意度（分為3級：很滿意、滿意和不滿意）。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的基本情況

兩組患者的基本情況比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。無慢性疾病及其他并發(fā)癥。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（n=30）

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較

兩組患者術后各時點VAS評分有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），D組明顯低于F組。兩組患者術后24 h PCA總次數(shù)及總有效次數(shù)比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），D組明顯少于F組。兩組患者術后24 h對鎮(zhèn)痛藥的需求D組明顯少于F組，兩組比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）?；颊邔︽?zhèn)痛效果的滿意率D組明顯高于F組，兩組比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后鎮(zhèn)痛效果的比較（n=30）

2.3 兩組患者副作用比較

兩組患者術后24 h內均未發(fā)生惡心、嘔吐、呼吸抑制、心動過緩、尿潴留、皮膚瘙癢等癥狀。

2.4 兩組患者術后各時點生命體征比較無統(tǒng)計學差異

兩組患者術后各時點SpO2、心率比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表 3、4。

表3 術后各時點SPO2比較（± s，n=30）

表3 術后各時點SPO2比較（± s，n=30）

組別 0 h 1 h 4 h 12 h 24 h芬太尼組 99.28±1.24 98.95±1.19 98.95±1.12 98.60±1.39 98.27±1.29右美組 99.26±1.26 98.93±1.2l 98.92±1.31 98.47±1.38 98.05±1.50

表4 術后各時點心率比較（± s，n=30）

表4 術后各時點心率比較（± s，n=30）

組別 0 h 1 h 4 h 12 h 24 h芬太尼組 68.44±7.7672.46±9.6276.33±8.86 77.42±7.7375.48±7.75右美組 67.76±7.7973.18±9.9474.64±7.96 75.78±7.7676.03±6.69

2.5 兩組患者24 h藥液消耗量

24 h藥液消耗量，F(xiàn)組為（73.87±3.96）mL，D組為（59.90±5.35）mL，兩組比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），D組藥液消耗量明顯少于F組。

3 討論

術后疼痛是外科手術后機體受到傷害性刺激的一種應激反應，是外科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生面臨的重要挑戰(zhàn)之一，術后疼痛若不及時治療，將會引起機體的一系列病理生理改變，如自主神經(jīng)功能紊亂，精神應激性反應，甚至可能發(fā)展為慢性神經(jīng)病理性疼痛，進而影響患者的康復，增加術后并發(fā)癥，延長患者住院時間，增加醫(yī)療費用[3]。

以往上肢手術術后鎮(zhèn)痛多采用患者靜脈自控（PCIA），所用藥物多為阿片類復合鎮(zhèn)靜劑，但此類方法副作用較多，如呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留、惡心嘔吐等，且阿片類藥物對靜息痛效果較好，對運動性痛則效果較差。且個體差異較大，時間較長容易蓄積[2-3]。

外周神經(jīng)阻滯（PCNA）用于術后鎮(zhèn)痛由于避免了以上副作用而受到了麻醉醫(yī)師越來越多的關注。與PCIA相比，PCNA具有以下優(yōu)點：①對患者生理干擾較少，鎮(zhèn)痛效果確切，血流動力學穩(wěn)定，在臨床應用劑量范圍內較安全。②顯著減少圍術期阿片類鎮(zhèn)痛藥用量及其副作用；③其超前鎮(zhèn)痛作用可明顯降低患者的應激反應，利于患者早期活動，減少靜脈血栓的發(fā)生率。④明顯縮短住院時間，減少醫(yī)療費用[2-4]。

近年來出現(xiàn)的新技術諸如神經(jīng)刺激儀，B超定位，經(jīng)皮電極引導神經(jīng)定位等已擯棄了傳統(tǒng)采用“異感”定位的外周神經(jīng)阻滯方法，大大提高了外周神經(jīng)定位的準確性，減少了神經(jīng)損傷，使連續(xù)外周神經(jīng)阻滯用于術后鎮(zhèn)痛成為可能[4]。

DEX與局麻藥復合持續(xù)泵注應用于外周神經(jīng)術后鎮(zhèn)痛與阿片類同局麻藥復合相比，顯示了更優(yōu)的綜合鎮(zhèn)痛效應。DEX與α2與α1受體親和力之比為1 600∶1，起效迅速，作用時間較短，作用于大腦藍斑核產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、遺忘、抗焦慮等作用，作用于脊髓后角產(chǎn)生抗傷害效應，作用于外周與中樞發(fā)揮抗交感活性效應，是唯一“可喚醒”的麻醉藥，超臨床劑量5倍應用，患者仍保持正常的呼吸驅動力。DEX對冷加壓實驗有輕至中度的鎮(zhèn)痛效應，并可減輕疼痛引起的不愉快的感情成分[1，5-6]。Obayah 等[7]將DEX加入布比卡因中行腭大神經(jīng)阻滯用于小兒腭裂矯正術后鎮(zhèn)痛，與單純布比卡因對照組相比明顯降低VAS評分，且鎮(zhèn)痛時間明顯延長，在鎮(zhèn)靜評分方面兩組無統(tǒng)計學差異。

本研究中兩組術后鎮(zhèn)痛方法都顯示了良好的鎮(zhèn)痛效果，且副作用都較低，但DEX組的綜合鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于芬太尼組，且術后對非甾體類及阿片類鎮(zhèn)痛藥的需求明顯低于芬太尼組，滿意度較高，避免了靜脈追加非甾體類及阿片類鎮(zhèn)痛藥的副作用，使用DEX的最大副作用為低血壓和心動過緩，但本研究中DEX組24 h內均未觀察到此類現(xiàn)象，可能與給藥途徑及藥量較少有關。

DEX復合局麻藥術后神經(jīng)鞘內給藥臨床上不失為上肢手術術后鎮(zhèn)痛的一種較好方法。但DEX是否對外周神經(jīng)有直接作用以及局麻藥與DEX的最佳配比仍需進一步的大樣本研究。

[1]張燕，鄭利民.右美托咪陡的藥理作用及臨床應用進展[J]. 國際麻醉學與復蘇雜志，2007，28（6）：544-546.

[2]張靜，陳嗚洪. 靜脈自控鎮(zhèn)痛或臂叢鞘內自控鎮(zhèn)痛用于上肢骨折術后鎮(zhèn)痛的效果觀察[J].實用醫(yī)學雜志，2008，24（17）：3000-3003.

[3]右銘， 黃宇光. 再論術后疼痛治療[J]. 國際麻醉學與復蘇雜志，2008，29（1）：94-96.

[4]陶一帆，姚尚龍.連續(xù)外周神經(jīng)阻滯用于術后鎮(zhèn)痛的研究進展[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2009，30（1）：87-89.

[5]徐楓，楊承祥，鄧碩曾. 右美托咪啶在圍術期臨床應用的研究進展[J]. 國際麻醉學與復蘇雜志，2011，3（23）：336-338.

[6]王丹丹， 姜慧麗. 右美托嘧啶輔助用于術后鎮(zhèn)痛的可行性研究[J]. 醫(yī)藥前沿，2011，6：12-13.

[7]Obayah GM. Addition of dexmedetomidine to bupivacaine for greater palatine nerve block prolongs postoperative analgesia after cleft palate repair[J].European Journal of Anaesthesiology，2010，27（3）：56.