徐森華

江西省貴溪市傳染病醫(yī)院傳染科，江西貴溪 335400

乙型肝炎后肝硬化是乙型肝炎病毒（HBV）持續(xù)在體內(nèi)復(fù)制導(dǎo)致活動(dòng)性肝炎反復(fù)發(fā)作，最終發(fā)展成為肝硬化，是乙肝的終末期病變。對乙肝的治療原則是采取有效措施有效抑制HBV的不斷復(fù)制， 避免或者減緩肝硬化的發(fā)生和發(fā)展[1]。目前常用的藥物是干擾素和核苷酸類似物，但許多研究報(bào)道核苷酸類似物長期使用可使病毒產(chǎn)生耐藥性，患者復(fù)發(fā)率高。本研究通過對失代償期乙型肝炎肝硬化采用拉米夫定與阿德福韋酯聯(lián)合治療，取得良好的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取筆者所在醫(yī)院2009年3月～2010年10月收治失代償期乙型肝炎肝硬化患者共60例，其中男42例，女18例。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《病毒性肝炎防治方案》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組兩組，實(shí)驗(yàn)組患者共30例，其中男21例，女9例，年齡34～73歲，平均（47.4±11.2）歲；病程7～14年，平均（10.5±4.3）年。對照組患者共30例，其中男21例，女9例；年齡35～71歲，平均（46.9±10.8）歲，病程6～14年，平均（9.2±5.3）年。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重心肺疾病患者，合并Ⅱ度以上肝性腦病、大量腹水、肝腎綜合征、肝癌患者；合并有其他病毒性肝炎感染患者；近期有使用其他抗病毒藥物治療患者。兩組患者治療前年齡、性別比例、病程、疾病嚴(yán)重程度等無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者在研究期間均給予常規(guī)保肝、利尿、補(bǔ)充白蛋白等基礎(chǔ)綜合治療。實(shí)驗(yàn)組在以上治療基礎(chǔ)上采用拉米夫定（東北制藥集團(tuán)股份有限公司，H20103809），口服100 mg/d，1次/d。同時(shí)每天阿德福韋酯（德陽華康藥業(yè)有限公司，H20100092），口服10 mg/d，1次/d，療程48周。對照組在以上基礎(chǔ)綜合治療的基礎(chǔ)上但用拉米夫定，口服100 mg/d，1次/d，療程48周。兩組患者均給予優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)以及提供營養(yǎng)支持療法。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均在治療過程中每隔4～8周分別檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（TBiL、ALT、ALB）、腎功能、血糖、凝血四項(xiàng)檢查、血清HBV-DNA檢查，并每12周做1次Child-Pugh積分評價(jià)等。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]

治療48周后對所有患者進(jìn)行療效評價(jià)。顯效：臨床癥狀和體征明顯改善，血液生化指標(biāo)以及肝功能相關(guān)指標(biāo)顯著改善， HBV-DNA值明顯下降，轉(zhuǎn)為陰性；有效：臨床癥狀和體征得到緩解。血液生化指標(biāo)以及肝功能相關(guān)評價(jià)指標(biāo)部分改善，HBV-DNA定量比治療前有下降，但仍然＜103 copies/mL；無效：臨床癥狀和體征無明顯改善甚至惡化，肝功能指標(biāo)等無明顯改變甚至惡化， HBV-DNA值無明顯下降，持續(xù)陽性?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 隨訪

對所有患者進(jìn)行為期為3個(gè)月～1年的隨訪，每月隨訪2～3次，方式采用電話隨訪方式，如有必要應(yīng)及時(shí)的通知其去醫(yī)院復(fù)查。隨訪內(nèi)容包括患者的恢復(fù)情況以及出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，并對出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行積極的治療。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用（± s）的形式來表示，并進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后各項(xiàng)指標(biāo)變化結(jié)果

兩組患者其各項(xiàng)生化指標(biāo)、Child-Pugh積分以及HBVDNA（lg copies/mL ）定量值均明顯優(yōu)于治療前（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組治療后各項(xiàng)生化指標(biāo)、Child-Pugh積分以及HBV-DNA（lg copies/mL ）定量值均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后各項(xiàng)生化指標(biāo)、Child-Pugh積分以及HBV-DNA定量情況（± s）

表1 治療前后各項(xiàng)生化指標(biāo)、Child-Pugh積分以及HBV-DNA定量情況（± s）

組別 時(shí)間 ALT（U/L） ALB（g/L） TBiL（μmol/L） Child-Pugh積分 HBV-DNA（lg copies/mL ）實(shí)驗(yàn)組 治療前 123.6±26.3 32.6±5.5 73.2±18.5 8.3±1.2 6.4±1.3治療后 31.3±9.9 37.4±5.1 21.5±7.6 6.2±1.1 2.1±0.6對照組 治療前 126.4±24.2 32.4±5.1 73.5±19.2 8.3±1.2 6.3±1.2治療后 49.5±11.5 34.1±4.2 37.3±8.6 7.6±1.2 3.2±1.2

2.2 治療后兩組患者療效評價(jià)

結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組總有效率要明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者療效評價(jià)結(jié)果比較

2.3 不良反應(yīng)

兩組患者在治療期間均未出現(xiàn)有明顯肝腎功能損害以及其他不良反應(yīng)。對照組僅有1例發(fā)生肝昏迷，經(jīng)過對癥治療后緩解，不影響繼續(xù)治療。實(shí)驗(yàn)組和對照組除對照組有2例出現(xiàn)病毒量反彈、病情惡化之外，其他癥狀和體征均得到控制并逐漸好轉(zhuǎn)。

3 討論

失代償性乙型肝炎肝硬化患者目前公認(rèn)的治療方法是使用核苷類藥物，其典型代表是拉米夫定和阿德福韋酯。研究表明，拉米夫定是一種HBV-DNA逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，其抗病毒治療療效迅速，抗病毒作用強(qiáng)，可以明顯的改善患者肝功能，延緩肝硬化患者疾病進(jìn)展，改善患者的生活質(zhì)量[2-4]。但長期使用可誘發(fā)并乙肝病毒耐藥性的出現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)病毒反彈，使病情加重。阿德福韋酯是一種腺嘌呤核苷單磷酸類似物，其不僅可以抑制乙肝病毒DNA聚合酶以及逆轉(zhuǎn)錄酶的活性，還可以進(jìn)入乙肝病毒DNA中，終止其DNA合成，其耐藥率低于拉米夫定，但是起效慢[5]，兩種藥物不存在交叉耐藥[6]。本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組患者治療后各項(xiàng)生化指標(biāo)ALT、TBiL、ALB、肝功能Child-Pugh積分、HBV-DNA等均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），另外對照組有2例病毒量反彈，說明拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療乙型肝炎失代償期肝硬化比單用拉米夫定有更強(qiáng)的抗病毒活性，而且其產(chǎn)生耐藥率低，可以快速抑制乙肝病毒的復(fù)制，改善肝功能各項(xiàng)指標(biāo)，提高患者的預(yù)后。

[1]李乃國，徐迎娣.阿德福韋酯治療拉米夫定耐藥慢性乙型肝炎療效觀察[J].河北醫(yī)藥， 2010， 32（21） ： 2980-2981.

[2]程全紅，陳川英，陳芳，等.阿德福韋酯治療YMDD變異慢性乙型肝炎的臨床觀察 [J].實(shí)用肝臟病雜志，2009， 12（3） ： 212-213 .

[3]徐慶杰，張忠全.拉米夫定耐藥后抗病毒治療慢性乙型肝炎[J].醫(yī)藥論壇雜志，2010，12 （4） ： 32-33.

[4]谷強(qiáng)業(yè)，李勤，葛秀林.不同方法阿德福韋酯治療耐拉米夫定的慢性乙型肝炎患者長期療效觀察[J].臨床肝膽病雜志，2011， 27（4） ：411-413.

[5]陳曙紅，何燦明， 譚正炳，等.德福韋酯聯(lián)合拉米夫定治療乙型肝炎失代償期肝硬化療效觀察 [J]. 社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2011， 9（10） ： 20-21.

[6]薛鎮(zhèn)平.阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定治療乙型肝炎臨床觀察[J]. 中國醫(yī)藥指南， 2011， 9（15） ： 53-54.