葉浩波

廣東省東莞市大朗醫(yī)院外二科，廣東東莞 523770

肝炎性肝硬化患者較常見的嚴重并發(fā)癥是門靜脈高壓癥致上消化道出血，一般出血量較多，患者大多病情危重而危及生命安全，極易誘發(fā)肝性腦病、頑固性腹水、肝腎綜合征等并發(fā)癥，死亡率高。各種非手術(shù)療法僅作為過渡性手段，大多數(shù)患者仍需手術(shù)治療，手術(shù)方式不同則患者預后不同[1]。本研究探討經(jīng)腹聯(lián)合斷流術(shù)治療門脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的近期及遠期療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在科室2006年1月～2010年2月收治的30例門脈高壓癥并發(fā)上消化道出血患者，均以上消化道出血就診；其中男19例，女11例；年齡36～69歲，平均（46.5±3.0）歲；病程3 d～12年不等；其中5例首次出血，25例多次出血；表現(xiàn)為腹脹、納差、嘔血、黑糞、低蛋白血癥等，11例伴有不同程度腹水；術(shù)前胃鏡檢查示食管、胃底靜脈曲張，術(shù)前B超、CT確診肝硬化，術(shù)后病理學診斷為肝炎性肝硬化；肝功能Child-Pugh分級：A級5例、B級21例、C級4例。將30例患者隨機分為對照組和實驗組，每組各15例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 脾切除加斷流術(shù) 對照組患者采用氣管內(nèi)插管全麻，于上腹部正中作切口或左側(cè)肋緣下作“L”形斜切口入腹；切除脾臟后，嚴格按照Hassab術(shù)式要求，施行規(guī)范的食管、胃底賁門周圍血管離斷術(shù)，離斷結(jié)扎胃冠狀靜脈的胃支及其食管支、高位食管支、胃后靜脈、左膈下靜脈，要求離斷術(shù)后的胃血供僅留下胃右和胃網(wǎng)膜右動脈；常規(guī)切除迷走神經(jīng)可徹底顯露高位食管支、異位高位食管支；離食管下段6～8 cm結(jié)扎切斷高位食管支，左膈下放置引流管；術(shù)后送入重癥監(jiān)護室，給予常規(guī)抗生素抗感染、保肝治療、預防肝性腦病、防治腹水等護理。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

1.2.2 經(jīng)腹聯(lián)合斷流術(shù) 實驗組患者全麻下進行聯(lián)合斷流術(shù)，作左側(cè)肋緣下作“L”形斜切口入腹，切除脾臟后，施行規(guī)范的賁門、胃底周圍血管離斷術(shù)，范圍由賁門上方約6 cm處至胃小彎中點稍下方，游離食管下段7 cm和近端胃，離斷結(jié)扎胃冠狀靜脈的胃支及其食管支、高位食管支、胃后靜脈、左膈下靜脈；于胃底部大彎側(cè)切開胃壁約3 cm，并置入國產(chǎn)大號管狀胃腸吻合器，距賁門上方約3 cm處橫斷并吻合食管，常規(guī)幽門成形術(shù)。術(shù)畢轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室，術(shù)后護理措施同對照組患者。

1.3 觀測指標

①預后：觀察兩組患者的死亡率和手術(shù)的近期止血率、手術(shù)并發(fā)癥；②手術(shù)并發(fā)癥：切口感染、肺部感染、頑固性腹水、左膈下積液、胸腔積液、肝性腦病、肝腎綜合征、腹腔內(nèi)出血、門靜脈及脾靜脈血栓形成等；③隨訪情況：術(shù)后隨訪6～36個月，記錄兩組患者的上消化道再出血率、死亡率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS12.0軟件進行處理，計數(shù)資料采用x2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 預后情況

兩組均無死亡病例發(fā)生，所有患者經(jīng)手術(shù)治療均存活。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況

實驗組患者發(fā)生頑固性腹水、肝性腦病、門靜脈系統(tǒng)血栓形成情況均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 隨訪情況

存活患者均獲得6～36個月隨訪，術(shù)后6個月胃鏡或鋇餐檢查，結(jié)果顯示實驗組患者食管胃底靜脈曲張消失12例（80.0%）、好轉(zhuǎn)3例（20.0%）；對照組靜脈曲張消失7例（46.7%）、好轉(zhuǎn)8例（53.3%），實驗組病情改善明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。對照組隨訪期間累計上消化道在出血5例（33.3%）；實驗組1例（6.6%），實驗組再出血率明顯低于對照組（P ＜ 0.05）。

3 討論

門脈高壓癥并發(fā)上消化道出血是臨床上常見的急癥，其中約40%患者出現(xiàn)食管、胃底靜脈曲張，約50%～60%患者會并發(fā)大出血[2]。內(nèi)科治療僅為過渡性處理，報道顯示急診治療門靜脈高壓癥上消化道出血的方法中，EST、EBL、介入治療止血等治療措施雖然有一定效果，但是仍然難以在基層醫(yī)院開展[3]，內(nèi)科治療后首次出血的病死率高達20%[1]。

外科手術(shù)治療門脈高壓并發(fā)上消化道出血的常用方法包括分流術(shù)、斷流術(shù)、分流加斷流聯(lián)合術(shù)，手術(shù)治療的實質(zhì)均為剝奪門靜脈向肝血流，關(guān)于術(shù)式的爭議主要在于分流量的大小以及肝性腦病的發(fā)生率[4]。徐善勇等[5]報道，脾切除術(shù)聯(lián)合賁門周圍血管斷流術(shù)是治療門脈高壓上消化道出血的有效術(shù)式。理想的門脈高壓癥手術(shù)方式應滿足以下幾個條件：手術(shù)并發(fā)癥較少；術(shù)后再出血幾率低；盡量降低術(shù)后并發(fā)腦病的幾率；能夠最大程度改善患者的術(shù)后生存質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示盡早手術(shù)能夠有效控制門脈高壓上消化道出血，避免肝功能進一步損害，吻合器用于食管下段的橫斷吻合，效果安全。常規(guī)脾切除術(shù)后行斷流術(shù)加胃底黏膜下血管阻斷具有以下優(yōu)點：有效降低近期手術(shù)并發(fā)癥、降低腦病并發(fā)癥發(fā)生率、降低術(shù)后遠期再出血率?？傊?，經(jīng)腹聯(lián)合斷流術(shù)是治療門脈高壓并發(fā)上消化道出血的有效術(shù)式，具有臨床推廣價值。

[1]冷希圣.如何看待門靜脈高壓癥上消化道大出血的急診手術(shù)[J].中國實用外科雜志，2000，20（8）：463-464.

[2]陳孝平，石應康，段德生.外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：664-668.

[3]胡國華，孫益紅.門靜脈高壓癥合并上消化道大出血急診處理[J].中國實用外科雜志，2009，29（5）：454-456.

[4]李欣，崔長山.大網(wǎng)膜填胸在門靜脈高壓癥斷流術(shù)中的附加應用[J].吉林醫(yī)學，2003，24（1）：51.

[5]徐善勇，王雙燕，趙旭海.急診脾切除聯(lián)合賁門周圍血管斷流術(shù)治療門脈高壓并發(fā)上消化道大出血療效觀察[J].中國基層醫(yī)藥，2009，16（2）：293-294.