梁紹偉 段 煉 范 勇 唐 強(qiáng)

重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,重慶 401520

變應(yīng)性鼻炎是一種常見(jiàn)的鼻腔黏膜變應(yīng)性疾病。由變應(yīng)原激發(fā)、IgE介導(dǎo)炎癥介質(zhì)釋放，多種免疫細(xì)胞和免疫因子參與形成的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)打噴嚏、鼻癢、鼻塞、流鼻涕、嗅覺(jué)減退等癥狀，還可引起多種并發(fā)癥，如鼻竇炎、中耳炎、鼻息肉、支氣管哮喘等。變應(yīng)性鼻炎發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)，研究表明其發(fā)病不僅與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，還與鼻腔副交感神經(jīng)活性增加高有關(guān)[1]?，F(xiàn)收集筆者所在科室2006年5月～2010年6月治療的80例變應(yīng)性鼻炎合并下鼻甲肥厚患者的臨床資料，探討鼻內(nèi)鏡下手術(shù)聯(lián)合微波熱凝治療變應(yīng)性鼻炎的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年5 月～2010年6月筆者所在科室共收治80例變應(yīng)性鼻炎合并下鼻甲肥厚的患者，均符合變應(yīng)性鼻炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，男43例，女37例，年齡21～63歲，平均（35.5±5.1）歲，病史l～17年，平均（5.1±1.1）年?；颊叩某Ｒ?guī)抗過(guò)敏治療效果差，經(jīng)檢查均存在雙側(cè)下鼻甲肥厚。將患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組和治療組各40例，對(duì)照組行雙側(cè)下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)，治療組行雙側(cè)下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)聯(lián)合微波熱凝治療。兩組患者的性別，年齡、病情等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者予1%丁卡因（浙江九旭藥業(yè)有限公司，H20020143）行兩側(cè)鼻腔黏膜噴霧表面麻醉，鼻內(nèi)鏡下行雙側(cè)下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)。治療組患者予1%丁卡因噴霧行鼻腔黏膜表面麻醉，雙側(cè)下鼻甲黏膜下1%利多卡因5 mL浸潤(rùn)麻醉，在鼻內(nèi)鏡下行雙側(cè)下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)治療后，聯(lián)合微波熱凝治療。使用WBl00-DB型微波治療儀，控制輸出功率在30～40 W，每次輸出時(shí)間4 s。在鼻內(nèi)鏡直視下，將微波探針?lè)謩e插入雙側(cè)鼻丘、與鼻丘對(duì)應(yīng)的鼻中隔黏膜、中鼻甲后上方及下鼻甲外下方黏膜下進(jìn)行熱凝，使黏膜局部輕度收縮，變成白斑。術(shù)后口服抗生素或減充血?jiǎng)﹪姳乔?周。術(shù)后1周每天或隔天復(fù)查清理鼻腔滲出物及纖維素膜以防局部粘連，1周后開(kāi)始生理鹽水洗鼻，每天1～2次，持續(xù)3個(gè)月。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

體征分級(jí):下鼻甲與鼻底、鼻中隔緊靠，見(jiàn)不到中鼻甲，或中鼻甲黏膜息肉樣變、息肉形成，記錄為3分；下鼻甲與鼻中隔（或）鼻底緊靠，下鼻甲與鼻底（或）鼻中隔之間尚有小縫隙，記錄為2分；下鼻甲輕度腫脹，鼻中隔、中鼻甲尚可見(jiàn)，記錄為1分。

表1 兩組患者術(shù)后1個(gè)月和1年的隨訪結(jié)果[n（%）]

根據(jù)治療前后癥狀和體征記分的總和，改善的百分率，按下列公式評(píng)定變應(yīng)性鼻炎的療效：（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%，≥51%為顯效，50%～21%為有效，≤20%為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，分別對(duì)兩組患者術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后1年的總有效率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后1個(gè)月和1年的隨訪結(jié)果

患者術(shù)后1～2周均有鼻塞加重，但噴嚏、鼻癢、流涕癥狀減輕。術(shù)后1個(gè)月患者鼻腔黏膜腫脹、纖維素膜及干痂多已消失。術(shù)后1個(gè)月，治療組癥狀和體征均有明顯改善，對(duì)照組3例癥狀和體征無(wú)明顯改善，但兩組總有效率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=3.117，P=0.077）。術(shù)后1年，治療組有2例復(fù)發(fā)，總有效率為95.0%，對(duì)照組有6例復(fù)發(fā)，總有效率為77.5%，兩組總有效率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=5.165，P=0.023）。見(jiàn)表1。

2.2 不良反應(yīng)及并發(fā)癥

術(shù)后2周內(nèi)鼻黏膜反應(yīng)性腫脹、鼻塞明顯，3周后鼻黏膜腫脹基本消退。所有患者術(shù)后檢查無(wú)鼻中隔穿孔、鼻腔粘連、嗅覺(jué)障礙及黏膜萎縮等并發(fā)癥，部分患者術(shù)后有少許鼻腔干燥不適癥狀。

3 討論

一些常年性變應(yīng)性鼻炎患者經(jīng)常規(guī)抗過(guò)敏治療效果不理想，多合并鼻腔結(jié)構(gòu)異常，如鼻中隔偏曲、下鼻甲肥厚等。這些結(jié)構(gòu)異常產(chǎn)生機(jī)械性阻塞使鼻腔兩側(cè)黏膜受到的刺激不平衡，副交感神經(jīng)興奮引起鼻塞、鼻癢、噴嚏等癥狀[2]。對(duì)于該類患者應(yīng)行手術(shù)治療以解除解剖異常的發(fā)病因素。切除部分下鼻甲不僅解除了機(jī)械性阻塞，還切除了部分副交感神經(jīng)叢，減少腺體分泌，改善常年性變應(yīng)性鼻炎的癥狀。因下鼻甲前端對(duì)鼻腔阻力影響較大，故需保留下鼻甲前端[3]。

下鼻甲黏膜下存在豐富的膽堿能神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，鼻丘及鼻中隔前上方主要分布有篩前神經(jīng)的外側(cè)支和鼻中隔支，篩前神經(jīng)是鼻腔的主要副交感神經(jīng)[4]。鼻丘是鼻腔敏感部位，噴嚏反射板機(jī)點(diǎn)[5]。變應(yīng)性鼻炎患者的癥狀是由副交感神經(jīng)興奮引起的。對(duì)這些部位進(jìn)行熱凝治療來(lái)破壞局部的副交感神經(jīng)，降低其反應(yīng)性，從而破壞噴嚏反射弧，減少腺體分泌，緩解癥狀。微波熱凝手術(shù)基本無(wú)出血。從表1結(jié)果可知術(shù)后1個(gè)月治療組總有效率為100%，對(duì)照組總有效率為92.5%，對(duì)患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2周內(nèi)鼻黏膜反應(yīng)性腫脹、鼻塞明顯，3周后鼻黏膜腫脹基本消退，且所有患者術(shù)后檢查無(wú)鼻中隔穿孔、鼻腔粘連、嗅覺(jué)障礙及黏膜萎縮等并發(fā)癥，輻射器插入組織的深度容易控制。微波是一種波長(zhǎng)為1～100 km/s的電磁波，其高頻電磁波瞬間使局部組織溫度達(dá)到65～100℃時(shí)，使組織凝固變性、壞死至脫落。治療區(qū)域邊界清楚，周圍組織反應(yīng)輕微，能最大限度地保留正常組織[6]。微波熱凝采用黏膜下分段插入法，盡可能保留黏膜的正常完整性，損傷少，術(shù)后恢復(fù)快[7]。

隨訪的統(tǒng)計(jì)結(jié)果看出鼻內(nèi)鏡下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)聯(lián)合微波熱凝治療的療效優(yōu)于鼻內(nèi)鏡下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)，通過(guò)本研究筆者認(rèn)為，鼻內(nèi)鏡下熱凝治療變應(yīng)性鼻炎定位準(zhǔn)確，創(chuàng)傷小，效果良好。

[1]何江，徐志文.鼻內(nèi)窺鏡下微波治療變應(yīng)性鼻炎[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（17）：61.

[2]張翔，王杰，張建波.鼻內(nèi)鏡微波凝固切斷篩前神經(jīng)治療變應(yīng)性鼻炎療效觀察 [J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2006，3（6）：66.

[3]聶敏，漆一飛，任娟娟.鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療常年性變應(yīng)性鼻炎長(zhǎng)期療效的研究 [J].貴州醫(yī)藥，2007，31（9）：302.

[4]劉軍.鼻內(nèi)鏡下微波熱凝治療變應(yīng)性鼻炎60例[J].中國(guó)耳鼻喉顱底外科雜志，2004，10（1）：40.

[5]蔡卓，朱懷文，肖富新，等.鼻內(nèi)鏡下多途徑治療鼻中隔偏曲并常年性變應(yīng)性鼻炎的體會(huì) [J].貴州醫(yī)藥，2008，32（12）：1902.

[6]張群，李謹(jǐn)，羅四維.鼻內(nèi)鏡下手術(shù)聯(lián)合微波熱凝治療變應(yīng)性鼻炎的臨床研究[J].中華實(shí)用診斷和治療雜志，2008，22（12）：951-952.

[7]張繼屏，劉昌定.鼻內(nèi)鏡下微波熱凝聯(lián)合下鼻甲骨折外移術(shù)治療常年變應(yīng)性鼻炎60例療效分析[J].現(xiàn)代衛(wèi)生醫(yī)藥，2011，27（12）：1826.