范 洪 王汝哲 高 娜 石海香

河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院實驗診斷科，河北滄州 061001

糖尿病濕性壞疽與細菌感染密切相關(guān)[1]，細菌感染是糖尿病濕性壞疽加重、致殘、致死的主要原因之一[2]，而感染程度及感染是否得到控制決定著糖尿病濕性壞疽的預后。因此，明確糖尿病濕性壞疽的細菌感染特點，了解糖尿病濕性壞疽感染細菌耐藥特點，有針對性的應用抗菌藥物治療，可提高治療效果。筆者總結(jié)357例糖尿病濕性壞疽感染菌譜及耐藥菌譜特點，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月～2010年11月筆者所在醫(yī)院中醫(yī)外科收治的糖尿病濕性壞疽患者357例，其中男180例，女177例；年齡33～85歲，平均（63.7±10.1）歲；糖尿病病程3～29年，平均（11.5±7.6）年；糖尿病濕性壞疽病程1～72周，平均（5.0±1.3）周。診斷采用美國感染協(xié)會的糖尿病足感染臨床診斷標準[3]。

1.2 方法

1.2.1 標本的采集 表淺創(chuàng)面用無菌生理鹽水清潔傷口表面，用無菌拭子直接接觸潰瘍底部并旋轉(zhuǎn)2～3周沾取膿液或分泌物。深部用無菌器械從潰瘍深部正常和壞死組織的交界處取樣，無菌保存及時送檢。厭氧菌培養(yǎng)標本采取床旁接種于厭氧皰肉增菌培養(yǎng)管，表面覆蓋1 cm液體石蠟保持厭氧環(huán)境并立即送檢。

1.2.2 需氧菌培養(yǎng)及鑒定 以常規(guī)方法接種于血平皿培養(yǎng)基、麥康凱培養(yǎng)基、沙保羅培養(yǎng)基上。血平皿培養(yǎng)基、麥康凱培養(yǎng)基在37℃培養(yǎng)24～48 h；沙保羅培養(yǎng)基在35℃培養(yǎng)24～72 h。以分純的細菌菌落，利用美國德靈公司提供的Micro Scan自動細菌鑒定系統(tǒng)，革蘭陽性菌接種于Pos 20鑒定和藥敏復合板上，37℃培養(yǎng)24～48 h；革蘭陰性菌接種于Neg 31鑒定和藥敏復合板上，37℃培養(yǎng)24～48 h；真菌接種于Yeast ID鑒定板上，35℃培養(yǎng)24～48 h，系統(tǒng)內(nèi)讀數(shù)鑒定，真菌藥敏接種于康泰FUNGUS快速顯色藥敏板上。

1.2.3 厭氧菌培養(yǎng)及鑒定 用接種環(huán)挑取48 h增菌液接種于厭氧血平皿上，置厭氧罐中48 h，增殖的菌落經(jīng)革蘭染色后再接種于需養(yǎng)血平皿，再有氧環(huán)境做24 h耐氧試驗，專性厭氧菌及微需氧菌充于ATB厭氧鑒定卡4 h后，利用梅里埃公司提供的ATB自動細菌鑒定儀進行鑒定。

1.2.4 質(zhì)控菌株 由衛(wèi)生部臨檢中心提供的ATCC 25922大腸埃希菌菌株、ATCC29213金黃色葡萄球菌菌株、ATCC60193白色念珠菌菌株。

1.3 統(tǒng)計學處理

使用SPSS11.5統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較進行x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

357例患者中，細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性率為100%，共培養(yǎng)出469株細菌，其中革蘭陽性菌＞革蘭陰性菌、厭氧菌＞真菌，各組間差異有統(tǒng)計學意義（x2=18.3，P＜0.01）。在G+菌感染中金黃色葡萄球菌感染率顯著高于其他細菌（x2=8.2，P＜0.01）；在G-菌感染中大腸埃希菌感染率顯著高于其他細菌（x2=6.7，P＜0.01）；在厭氧菌感染中二氧化碳嗜纖維桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌感染率顯著高于其他細菌（x2=7.3，P＜0.01）；在真菌菌感染中白色念珠菌感染率明顯高于其他細菌（x2=5.6，P＜0.05）。見表1。

2.2 耐藥性分布

在G+菌耐藥檢測結(jié)果中，葡萄菌屬有5種藥物的耐藥菌株大于50%，腸球菌屬有11種藥物的耐藥菌株大于50%，鏈球菌屬有0種藥物的耐藥菌株大于50%，腸球菌屬的藥物的耐藥種類顯著高于葡萄菌屬和鏈球菌屬（x2=9.6，P＜0.01），見表2。在G-菌耐藥檢測結(jié)果中，腸桿菌科有3種藥物的耐藥菌株大于50%，不動桿菌屬和假單胞菌屬有8種藥物的耐藥菌株大于50%，不動桿菌屬和假單胞菌屬的藥物耐藥種類顯著高于腸桿菌科（x2=8.9，P＜0.01） ，見表3。在真菌耐藥檢測結(jié)果中，熱帶念珠菌和克柔念珠菌由于病例較少無可比性，光滑念珠菌有3種藥物的耐藥菌株大于50%，白色念珠菌有0種藥物的耐藥菌株大于50%，光滑念珠菌的藥物耐藥種類明顯高于白色念珠菌（x2=5.7，P ＜ 0.05），見表 4。

3 討論

糖尿病足是因糖尿病血管病變、神經(jīng)病變、感染等因素，導致糖尿病患者足或下肢組織破壞的一種嚴重感染性疾病[4]，也是糖尿病患者常見的慢性并發(fā)癥。糖尿病足根據(jù)有無滲出物分為干性壞疽、濕性壞疽、混合性壞疽，糖尿病濕性壞疽占糖尿病足的72%[1]。在糖尿病濕性壞疽的臨床治療過程中存在著感染菌不明確、抗菌藥物應用不規(guī)范，抗菌藥物的應用缺乏理論依據(jù)，使糖尿病濕性壞疽的臨床治療效果欠佳，造成致殘、致死率增高。因此，明確糖尿病濕性壞疽的細菌感染菌譜特點和耐藥菌譜特點，有針對性的選擇抗菌藥物，可提高治療效果、降低致殘和致死率，具有重要的臨床意義。

表1 病原菌檢測結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，糖尿病濕性壞疽細菌感染率為100%。這是由于糖尿病患者機體持續(xù)處于高血糖狀態(tài)、脂代謝紊亂、血液高凝狀態(tài)以及下肢循環(huán)障礙，使患者的下肢動脈容易發(fā)生血管病變，造成不同程度的局部缺血，以及患者機體免疫力降低[5]，易造成微小的創(chuàng)傷即可引起微生物的侵襲，皮膚形成潰瘍而致感染，并且感染易于擴散難以治療。通過糖尿病濕性壞疽感染菌譜分析，感染特點為革蘭陽性菌的感染率最高，其次為革蘭陰性菌和厭氧菌，真菌感染率最低。其中革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主,革蘭陰性菌以大腸埃希菌為主,厭氧菌以二氧化碳嗜纖維桿菌和產(chǎn)氣莢膜梭菌為主,真菌以白色念珠菌為主。

表2 G+菌耐藥檢測結(jié)果[n（%）]

表3 G-菌耐藥檢測結(jié)果[n（%）]

在糖尿病濕性壞疽的治療過程中，抗生素的運用具有舉足輕重的地位，決定著臨床治療效果的好壞。通過對糖尿病濕性壞疽細菌感染的耐藥性研究發(fā)現(xiàn)，G+菌中葡萄菌屬、腸球菌屬同時對苯唑西林、阿奇霉素、紅霉素的耐藥率超過50%，其中葡萄菌屬對紅霉素的耐藥率達到81%，鏈球菌屬對哌拉西林/舒唑巴坦、苯唑西林、阿奇霉素、紅霉素、復方新諾明耐藥率達到100%，腸球菌屬對哌拉西林/舒巴坦、苯唑西林、阿奇霉素、紅霉素、頭孢唑啉、復方新諾明的耐藥率均達到100%。G-菌中腸桿菌科、不動桿菌屬和假單胞菌屬同時對氨芐西林、復方新諾明的耐藥率超過50%，其中腸桿菌科對氨芐西林耐藥率達到77%，不動桿菌屬和假單胞菌屬對氨芐西林、頭孢呋辛耐藥率達到100%。真菌中光滑念珠菌對益康唑、咪康唑、伊曲康唑的耐藥率超過50%，熱帶念珠菌、克柔念珠菌各培養(yǎng)出1例菌株對多種藥物耐藥。

表4 真菌耐藥檢測結(jié)果[n（%）]

本研究結(jié)果表明，糖尿病濕性壞疽的細菌感染具有一定的規(guī)律特點，并存在著多重耐藥性，這是造成常規(guī)治療效果較差，截肢率和死亡率增高的主要原因之一。因此，建議臨床對糖尿病濕性壞疽患者的治療，應根據(jù)感染菌譜及耐藥菌譜的變化，有針對性的合理應用抗生素，選擇有效地抗菌藥物，減少抗菌素的耐藥性，提高治療效果，降低致殘和死亡率。

[1]蘇秀海，王元松，王曉蘊.中西醫(yī)結(jié)合診治糖尿病新進展[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，2007：379.

[2]張荔群，張鳴青.糖尿病足的發(fā)病機理與治療[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（4）：461-463.

[3]Kandemir O，Akbay E，Sahin E，et al.Risk factors for infection of the diabetic foot with multi-antibiotic resistant microorganisms [J].J Infect，2007，54（5）：439-445.

[4]徐靈芝，楊葉紅，葉紅英，等.糖尿病足感染的細菌學特點與預后分析[J].浙江臨床醫(yī)學，2008，10（4）：451-452.

[5]蔣鐵建，廖嵐.70例糖尿病足感染患者臨床及病原菌分析[J].中國感染控制雜志，2007，6（4）：242-246.