章 聯(lián) 洪 烈

（上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院 上海 200090）

從2010年6月起，上海市基本醫(yī)療保險辦公室（簡稱“市醫(yī)保辦”）對定點醫(yī)院的醫(yī)療費用管理由原來只控制醫(yī)藥總費用，變?yōu)榭傎M用及藥品費用“雙控”管理。楊浦區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)保辦依據(jù)市醫(yī)保辦的“雙控”政策，對各科室實行“雙控”管理。本文通過實證分析，揭示“雙控”管理的作用，并提出完善建議。

1 資料來源

楊浦區(qū)中心醫(yī)院2010年—2011年總費用、藥品費用及次均費用、藥占比情況；2010年6月—2011年12月與2010年1-5月門急診與住院月均總費用、藥品費用及次均費用、藥占比情況。

2 實施方法

首先，醫(yī)院醫(yī)保辦根據(jù)市醫(yī)保辦下達給醫(yī)院的年費用總量和藥品費用年指標，計算出每月的總費用和藥品費用指標。其次，按照臨床科室前3年醫(yī)保完成量平均數(shù)，根據(jù)醫(yī)院對各科室床位調(diào)整情況，按照權(quán)重法，制定出各臨床科室每月的醫(yī)療費用總量及藥品費用指標，下發(fā)至各科室，并作為每月科室考核的依據(jù)。

為了搞好對各科室的考核，醫(yī)院醫(yī)保辦做了如下工作：（1）制定《醫(yī)保質(zhì)量管理方法》、《考核方法及獎罰條例》，為考核提供制度依據(jù)；（2）自行設(shè)計開發(fā)醫(yī)保數(shù)據(jù)管理軟件，通過管理軟件對各科室每月的考核指標進行動態(tài)監(jiān)控，醫(yī)保辦每10天將監(jiān)控信息通報給各科室；（3）每月在科主任晨會上通報各科醫(yī)保指標完成情況；（4）依據(jù)考核方法，每月對科室進行考核；（5）職能部門聯(lián)合管理，醫(yī)務(wù)部、院內(nèi)感染科、藥劑科等職能科室實行聯(lián)合管理，重點加強過程監(jiān)管，通過醫(yī)保查房、病史處方自查等方法，及時發(fā)現(xiàn)和規(guī)避不合理的現(xiàn)象。

考核指標：（1）每月總費用使用情況；（2）每月藥品費用使用情況；（3）門診和住院次均費用數(shù)額；（4）藥占比，根據(jù)門急診與住院費用的特點，制定出不同的考核指標。

3 運行結(jié)果

兩組數(shù)據(jù)相比，實施“雙控”管理后的月均醫(yī)療費用總量、藥品費用、門急診和住院次均費用、藥占比等五項指標明顯下降（結(jié)果見表1、表2）。其中，門急診月均總費用減少115.68萬元，下降9.20%；門急診月均藥費減少91.68萬元，下降10.65%；門急診次均費用減少15.38元，下降7.57%；門急診藥占比下降2.15%。住院月均總費用減少30.11萬元，下降2.49%；住院月均藥費減少24.64萬元，下降5.36%；住院次均費用減少241.36元，下降2.45%；住院藥占比下降2.94%。

表1 楊浦區(qū)中心醫(yī)院門急診月均費用“雙控”管理前后相關(guān)數(shù)據(jù)比較

表2 楊浦區(qū)中心醫(yī)院住院月均費用“雙控”管理前后相關(guān)數(shù)據(jù)比較

4 討論

從2001年上海市實施基本醫(yī)療保險制度以來，先后采用了“總額控制、按月預(yù)付、年度考核”和“按月預(yù)算、分類緩付、通報公示、年終清算”，以及現(xiàn)行的“雙總控”管理辦法，說明上海市醫(yī)保機構(gòu)在不斷探索支付制度改革的最佳路徑。從定點醫(yī)院的情況看，這些探索都具有很強的針對性和明確的目的性。

目前，醫(yī)院職工的收入與醫(yī)院的總收入息息相關(guān)，而醫(yī)院的總收入又與接收的醫(yī)保病人數(shù)量關(guān)系密切。楊浦區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)保病人已占病人總數(shù)的75%以上，醫(yī)保付費將直接影響醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)生的收入。上海醫(yī)保實行“總量控制”政策以來，許多醫(yī)院對藥費增長采用控制藥占比的管理方法，結(jié)果出現(xiàn)了以下情況：科室為了降低藥占比而增加化驗檢查費用，雖然藥占比有所控制，但藥費總額及醫(yī)藥總費用未得到有效控制。隨著醫(yī)藥總費用的增長，盡管藥占比不高，但藥費總額和醫(yī)藥總費用都在上升，導致年終醫(yī)院分擔費用在逐年增加，醫(yī)院負擔逐年加重。

從2010年6月醫(yī)院按照市醫(yī)保辦的規(guī)定，實行醫(yī)藥總費用及藥品總費用“雙控”管理措施后，情況才發(fā)生了根本性變化。研究結(jié)果證實，“雙控”管理措施具有可行性和有效性。

4.1 減少了藥品費用及總費用

實行“雙控”管理后，醫(yī)院醫(yī)保辦采用指導與考核相結(jié)合的管理方法，通過四項措施對臨床科室進行具體指導。一是全面指導。即對所有臨床科室的所有涉及醫(yī)藥費用的項目進行全面管理，制定了明確的藥費考核指標，并通過管理軟件對科室醫(yī)療費用、藥品費用、次均費用、藥占比等指標進行全面分析，逐個科室進行全面指導。二是重點指導。全院藥品費用排名前20位的科室及醫(yī)生，對其使用藥物的情況進行重點分析，幫助查找原因，共商改進措施。三是專業(yè)指導。請醫(yī)院的藥劑師及院內(nèi)感染科對重點科室進行用藥專業(yè)指導，如提示和指導手術(shù)科室掌握好圍手術(shù)期抗生素的使用原則，使高價二線抗生素的應(yīng)用指征得到較好的把握。四是現(xiàn)場查房指導。在查房中對醫(yī)保病史和處方進行檢查分析，在加強對臨床醫(yī)生進行合理檢查、合理用藥、合理診療政策宣傳的同時，開展現(xiàn)場指導。通過全面指導、重點指導、專業(yè)指導和現(xiàn)場查房指導，實行“雙控”政策以來，醫(yī)院藥品費用和總費用得到有效控制。

更可喜的是，各臨床科室形成了合理控制費用的氛圍，由“要我控制”逐步變成“我要控制”。按照醫(yī)保辦制定的藥費控制標準，各臨床科室實行了不同的藥品費用控制措施。如在確保療效的前提下，能用國產(chǎn)藥的不用進口藥，能用小劑量的不用大劑量，能開日劑量的不開周劑量等；各臨床科室還將合理用藥情況納入科室管理目標，作為對本科醫(yī)生的績效考核內(nèi)容，使科室和醫(yī)生形成了合理控制藥品費用的共同體。

4.2 次均費用、藥占比明顯下降

在未實行藥費總量控制而單純控制醫(yī)藥總費用的情況下，盡管醫(yī)院對科室制定了硬性的藥占比考核指標，但藥占比的下降幅度并不理想。實行“雙控”政策后，由于藥費得到有效控制，故藥占比隨之得到有效控制。再加上臨床醫(yī)生根據(jù)病人的病情進行合理檢查治療，使得次均費用減少，從而有效減輕了醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費用負擔。

5 建議

醫(yī)?！半p控”政策對合理控制醫(yī)藥費用的上漲、有效發(fā)揮醫(yī)?；鸬氖褂眯势鸬搅朔e極作用。但上海不少醫(yī)院每年的醫(yī)療費用總控指標仍以10%左右的比例攀升。為完善“雙控”措施，更加有效地合理控制醫(yī)療費用上漲，筆者提出以下建議：第一，應(yīng)考慮物價因素，結(jié)合臨床路徑管理，合理調(diào)整上海原有的17個單病種費用標準，并在此基礎(chǔ)上擴大單病種管理范圍，將醫(yī)保付費方式改革與臨床路徑的實施有機結(jié)合起來。第二，參照上海醫(yī)保藥品目錄中用藥適用范圍的設(shè)定方法，對高價一次性敷料、材料等醫(yī)用耗材，根據(jù)病情設(shè)定限制使用范圍，使醫(yī)生有規(guī)可依。第三，按照系統(tǒng)性管理原則，減少藥品、醫(yī)用材料進入醫(yī)院的中間環(huán)節(jié)，盡量避免非醫(yī)療流程費用的增加。

[1]關(guān)于對本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保支付費用試行“總額控制、按月預(yù)付、年度考核”辦法的通知.滬醫(yī)保[2002]23號文件[E].上海市醫(yī)保局.

[2]關(guān)于印發(fā)《2006年本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保支付費用預(yù)算管理實施辦法》的通知.滬醫(yī)保[2006] 11號文件[E].上海市醫(yī)保局.

[3]關(guān)于下達2010年醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保支付費用預(yù)算經(jīng)費指標的通知[E].上海市醫(yī)保辦.

[4]張超,沈怡,高臻耀.醫(yī)保支付方式改革的上海路徑:中國醫(yī)療保險[J].2011,7(34):29-31.