文/本刊記者 海 韻

謀結(jié)合之道 思聯(lián)動(dòng)之策
——醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革與臨床路徑研討會(huì)觀點(diǎn)綜述

文/本刊記者 海 韻

醫(yī)保支付制度改革與臨床路徑相結(jié)合，既是“十二五”醫(yī)改規(guī)劃的要求，也是各地的愿望，既需要結(jié)合，也能夠結(jié)合。圍繞怎樣取得更好的“結(jié)合”實(shí)效，醫(yī)保和醫(yī)療系統(tǒng)尚需謀結(jié)合之道、思聯(lián)動(dòng)之策。6月28日，在本社主辦、并與衛(wèi)生部醫(yī)政司共同策劃的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革與臨床路徑研討會(huì)上，與會(huì)同志就“結(jié)合”的條件、著力點(diǎn)、步驟等問(wèn)題提出如下觀點(diǎn)和見(jiàn)解。

一、著力于保障民生，牢記“結(jié)合”的根本宗旨

支付制度改革與臨床路徑相結(jié)合，其根本目的是為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，努力讓群眾看好病。實(shí)現(xiàn)這一目的要抓好“兩個(gè)環(huán)節(jié)、一個(gè)理念”。兩個(gè)環(huán)節(jié)：一個(gè)是醫(yī)療服務(wù)的安全、有效，能保障醫(yī)療質(zhì)量；一個(gè)是基金（老百姓的錢(qián)）花得值，能得到有效使用，或醫(yī)療費(fèi)用能得到合理控制。一個(gè)理念，即支付制度改革和臨床路徑要實(shí)現(xiàn)有效結(jié)合，人本服務(wù)的境界要同步提升。把“結(jié)合”建立在為民提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的思想基礎(chǔ)上。

二、著力于夯實(shí)基礎(chǔ)，為“結(jié)合”創(chuàng)造支撐條件

支付制度改革與臨床路徑相結(jié)合，最重要的基礎(chǔ)工作是提升信息化水平。從2007年開(kāi)始實(shí)施臨床路徑管理的鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院院長(zhǎng)朱夫說(shuō)：“沒(méi)有信息化這個(gè)高效的平臺(tái)，支付制度和臨床路徑的結(jié)合根本搞不成?！睘榇?，醫(yī)院專(zhuān)門(mén)投資開(kāi)發(fā)了一套臨床路徑應(yīng)用系統(tǒng)，完成了與電子病歷、電子醫(yī)囑的對(duì)接。通過(guò)這個(gè)系統(tǒng)，可以判定入徑與出徑標(biāo)準(zhǔn)、路徑實(shí)施過(guò)程中的變異管理、對(duì)路徑執(zhí)行中的醫(yī)療行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控等，使臨床路徑的實(shí)施走上了穩(wěn)步快速發(fā)展軌道。入徑病種從實(shí)施之初的26個(gè)，增加到2011年的234個(gè)，在全國(guó)3467家試行臨床路徑的醫(yī)院中是入徑病種最多的醫(yī)院之一。

談到信息化的重要性，大連市中心醫(yī)院院長(zhǎng)孫喜琢將臨床路徑稱(chēng)為“信息化路徑”，將支付制度與臨床路徑的結(jié)合喻為“信息化姻緣”。他著重介紹了本院信息化在醫(yī)囑管理上的全程診療監(jiān)控、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病種變異等五大主要功能和查詢統(tǒng)計(jì)分析等四項(xiàng)輔助功能。先進(jìn)的信息系統(tǒng)使本院的臨床路徑實(shí)施走上了快車(chē)道，目前已有27個(gè)專(zhuān)業(yè)、43個(gè)科室、202個(gè)病種實(shí)施了300條路徑管理，臨床專(zhuān)業(yè)覆蓋率達(dá)100%、科室覆蓋率達(dá)82%，均居全國(guó)試行醫(yī)院前列。

沈陽(yáng)市醫(yī)保局為推進(jìn)支付制度與臨床路徑結(jié)合，著力打基礎(chǔ)，已建成“三庫(kù)兩制一系統(tǒng)”的基礎(chǔ)管理體系：三庫(kù)，即以管理信息數(shù)據(jù)為手段，建立醫(yī)保病種編碼庫(kù)；以合理控制醫(yī)藥費(fèi)用為根本，建立標(biāo)準(zhǔn)化藥品庫(kù)；以規(guī)范準(zhǔn)入為抓手，建立醫(yī)用材料庫(kù)。兩制，即以強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)為目的，建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度；以實(shí)現(xiàn)自我管理為目標(biāo)，建立醫(yī)療費(fèi)用通報(bào)公示、指標(biāo)評(píng)定管理制度。一系統(tǒng)，即借助信息化平臺(tái)，創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)化病歷審核監(jiān)控系統(tǒng)。顧昕教授當(dāng)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)指出，沈陽(yáng)完全具備了全面推進(jìn)支付制度改革和臨床路徑相結(jié)合以及實(shí)施DRGs的條件。這一點(diǎn)評(píng)使韓春麗局長(zhǎng)受到激勵(lì)，使與會(huì)同志受到啟發(fā)，普遍增強(qiáng)了做好信息化等基礎(chǔ)工作的意識(shí)和緊迫感。

從代表的發(fā)言中，與會(huì)同志受到以下啟示：支付制度與臨床路徑相結(jié)合，首先要把勁用到夯實(shí)基礎(chǔ)管理體系建設(shè)上。做實(shí)基礎(chǔ)管理要抓住三個(gè)著力點(diǎn)：信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化。其中，信息化是基礎(chǔ)管理不可或缺的技術(shù)支撐，信息化管理水平與支付制度、臨床路徑的關(guān)系是水漲船高的關(guān)系；標(biāo)準(zhǔn)化（如標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)保病種庫(kù)、藥品庫(kù)、病歷審核監(jiān)控系統(tǒng)等）是基礎(chǔ)管理的必備要件，也是精確化管理的必然要求；制度化（醫(yī)保醫(yī)師制度、醫(yī)療費(fèi)用通報(bào)公示和指標(biāo)評(píng)定制度等）是基礎(chǔ)管理的剛性要求，特別是醫(yī)保醫(yī)師制度，是實(shí)現(xiàn)“結(jié)合”、發(fā)揮醫(yī)?；A(chǔ)性作用的制度保障。

三、著力于機(jī)制創(chuàng)新，發(fā)揮醫(yī)保的激勵(lì)約束作用

支付制度與臨床路徑相結(jié)合，不是簡(jiǎn)單對(duì)應(yīng)、對(duì)接或硬套，更不是照搬。而應(yīng)圍繞“發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束作用”著力建機(jī)制——建立和完善平等協(xié)商的談判機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在反復(fù)博弈中降低成本，合理控制費(fèi)用，提高為保民服務(wù)的質(zhì)量；建立和完善團(tuán)購(gòu)機(jī)制，將全民醫(yī)保的資源優(yōu)勢(shì)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)的市場(chǎng)購(gòu)買(mǎi)優(yōu)勢(shì)，形成買(mǎi)方主導(dǎo)的市場(chǎng)購(gòu)買(mǎi)機(jī)制；建立和完善公開(kāi)公平公正的考核監(jiān)督機(jī)制，通過(guò)發(fā)揮醫(yī)保的激勵(lì)約束作用，規(guī)范醫(yī)療行為；建立和完善醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)估機(jī)制，使醫(yī)療行為日趨規(guī)范、醫(yī)?；鹪诎踩煽氐姆秶鷥?nèi)運(yùn)行；建立和完善合理的就醫(yī)導(dǎo)向機(jī)制，充分發(fā)揮支付政策的杠桿調(diào)節(jié)作用，形成社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，等等。

與會(huì)同志強(qiáng)調(diào)，在推進(jìn)支付制度改革與臨床路徑結(jié)合中，這些機(jī)制一個(gè)都不能少，否則就會(huì)失去“結(jié)合”的活力和動(dòng)力。更不能搞“拿來(lái)主義”，簡(jiǎn)單化地以路徑套費(fèi)用，而應(yīng)以機(jī)制定費(fèi)用。

四、著力于揚(yáng)長(zhǎng)避短，認(rèn)清臨床路徑的科學(xué)性和局限性

研討中，大家列舉了實(shí)施臨床路徑的諸多意義，主要有四條：醫(yī)院現(xiàn)代化管理的重要體現(xiàn)；持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的重要舉措；可為醫(yī)保付費(fèi)奠定基礎(chǔ)，是控制不合理費(fèi)用的有效途徑；可以引導(dǎo)醫(yī)院由外延擴(kuò)張向內(nèi)涵提升、由粗放管理向精細(xì)管理、由注重?cái)?shù)量向數(shù)量質(zhì)量并重轉(zhuǎn)變等。但是，大家也指出，臨床路徑不是萬(wàn)能的，不能將其神化。研討中，有關(guān)專(zhuān)家指出其兩個(gè)“有限”：一是臨床路徑是一種以時(shí)間為節(jié)點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)流程，不是醫(yī)療服務(wù)技術(shù)規(guī)范，更不是醫(yī)療法規(guī)或規(guī)章。衛(wèi)生部在推進(jìn)中要求各地“參照?qǐng)?zhí)行”，而不是“遵照?qǐng)?zhí)行”，這既是疾病的多樣性、復(fù)雜性所決定的，也表明其約束力有限，缺乏剛性制約。二是臨床路徑的適用范圍有限，不能覆蓋所有病種。特別是那些疑難、危重疾病，并不適用路徑管理。

四條意義和兩個(gè)“有限”告訴人們，既要積極推進(jìn)支付制度與臨床路徑的結(jié)合，又不可盲目地把支付制度改革寄托在臨床路徑上。有路徑的病種應(yīng)該積極創(chuàng)造條件實(shí)施，將其優(yōu)點(diǎn)變?yōu)獒t(yī)保的助推力，醫(yī)保也要發(fā)揮支付政策的杠桿作用，為臨床路徑的實(shí)施注入利益機(jī)制動(dòng)力，形成互補(bǔ)互促、互利共贏的格局。長(zhǎng)春市醫(yī)保局副局長(zhǎng)俞海說(shuō)得好：“實(shí)事求是是我們黨的思路路線，也應(yīng)該成為推進(jìn)支付制度改革與臨床路徑結(jié)合的基本思路。正視路徑的有限性，才能揚(yáng)其所長(zhǎng)、避其所短，促其發(fā)展?！?/p>

五、著力于穩(wěn)中求進(jìn)，把握“結(jié)合”的節(jié)奏和步驟

支付制度與臨床路徑相結(jié)合，對(duì)于醫(yī)保和醫(yī)療來(lái)說(shuō)都是一個(gè)新課題。從2009年開(kāi)始在全國(guó)范圍有組織地試行臨床路徑以來(lái)，目前試行的醫(yī)院達(dá)3467家，占公立醫(yī)院總數(shù)的46.7%，試行科室25503個(gè)，病例數(shù)141萬(wàn)多例，完成率達(dá)到89.4%。盡管推進(jìn)速度較快，效果也較理想，但難點(diǎn)依然較多，難度依然較大。一是疾病的多樣性、復(fù)雜性、地方性，要求臨床路徑要有地方特點(diǎn)，即“當(dāng)?shù)匕妗保纬蛇@樣的“版本”需要一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程。二是信息化建設(shè)在許多醫(yī)院仍然是短板，有的甚至還停留在手工操作上，不具備基本條件；三是實(shí)施路徑的醫(yī)院，因開(kāi)藥量減少直接導(dǎo)致醫(yī)生的收入減少，使其對(duì)路徑推行態(tài)度消極。堅(jiān)持穩(wěn)中求進(jìn)原則應(yīng)該成為二者結(jié)合的基本思路。即試點(diǎn)先行，逐個(gè)病種總結(jié)“結(jié)合”的經(jīng)驗(yàn)，成熟一個(gè)納入一個(gè)；加強(qiáng)運(yùn)行評(píng)估，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，促進(jìn)其健康發(fā)展。穩(wěn)中求進(jìn)就是積極創(chuàng)造條件，實(shí)現(xiàn)又好又快推進(jìn)。不然，就會(huì)欲速則不達(dá)。

大家還強(qiáng)調(diào)，無(wú)論是支付制度改革還是實(shí)施臨床路徑，都不能增加醫(yī)生的工作量，而是要減輕其負(fù)擔(dān)。否則，改革將難以推行。同時(shí)，要向參?；颊咦鲂麄鳎顾麄兞私飧母镆鈭D，為就醫(yī)和行醫(yī)創(chuàng)造良好的環(huán)境。