韋微光

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科中常見的臨床危急癥，據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)占創(chuàng)傷性疾病的第二位，其中重型顱腦損傷病死率占35%左右［1］。重型顱腦損傷患者傷勢(shì)緊急，病情危重，且復(fù)雜多變，并發(fā)癥多，死亡率高［2］。因此，對(duì)患者實(shí)施快速有效的急診救護(hù)是減少并發(fā)癥，降低死亡率，提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵。我院急診科對(duì)60例重型顱腦損傷患者實(shí)施臨床護(hù)理路徑，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月～2012年1月在我院急診救護(hù)的重型顱腦損傷患者120例，男65例，女55例。年齡3～76歲，平均42歲。所有患者均有外傷史，入院后均進(jìn)行頭顱CT檢查。其中硬腦膜下血腫36例，硬膜外血腫15例，重度開放性損傷20例，腦挫裂傷39例，顱底骨折5例，蛛網(wǎng)膜下腔出血6例，腦干損傷5例。將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例。兩組患者在年齡、性別、致傷原因、損傷類型和GCS評(píng)分等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療與急救方法 對(duì)照組按常規(guī)急救措施救治，觀察組按臨床護(hù)理路徑進(jìn)行急救。在急診救護(hù)中，由1名護(hù)士專門負(fù)責(zé)填寫臨床護(hù)理路徑表及搶救記錄單，并協(xié)助搶救，每完成一項(xiàng)內(nèi)容在其后打“√”，并由執(zhí)行護(hù)士簽名。搶救中出現(xiàn)特珠情況則在變異項(xiàng)中填寫并簽名，搶救結(jié)束后填寫搶救所用時(shí)間、病情穩(wěn)定例數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡情況。具體急救措施:(1)救護(hù)準(zhǔn)備。一切急救物品、藥品處于備用狀態(tài)。救護(hù)車上配備必要的通訊設(shè)備，遇重大、復(fù)雜、批量、緊急搶救的危重傷員時(shí)，上報(bào)院總值，通知搶救小組成員在患者到達(dá)之前做好準(zhǔn)備，并通知相關(guān)科室做好準(zhǔn)備。(2)現(xiàn)場(chǎng)急救。首先爭(zhēng)分奪秒地?fù)尵刃牟E停、窒息、開放性氣胸、大出血等危及患者生命的傷情。對(duì)于神志清醒的患者，可以讓其自敘病情，觀察患者全身活動(dòng)情況;對(duì)于頸、腰部疼痛的患者讓其平臥，搬運(yùn)時(shí)保持頭顱、頸部和軀體處于水平位置;昏迷患者平臥，頭部后仰并偏向一側(cè)，及時(shí)清除咽部的血塊和嘔吐物，并注意吸痰。舌根后墜者放置口咽通氣管，必要時(shí)氣管內(nèi)插管或氣管切開;有活動(dòng)性出血者要現(xiàn)場(chǎng)處理，用紗布、繃帶包扎傷口止血。記錄受傷經(jīng)過和檢查發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征以及急救措施和藥物。(3)轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)。轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者時(shí)告知其家屬病情及轉(zhuǎn)運(yùn)途中的風(fēng)險(xiǎn)并簽字。轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，觀察病情，保持呼吸道通暢。若發(fā)生意外情況，應(yīng)遵從就近救治的原則，可將患者轉(zhuǎn)送到距離較近的具有CT檢查及神經(jīng)外科手術(shù)條件的醫(yī)院進(jìn)行救治。(4)急診室救護(hù)。①配合醫(yī)師做好接診。詳細(xì)了解受傷情況和時(shí)間，傷后神志是否清醒，有無(wú)中間清醒期，嘔吐及肢體活動(dòng)障礙等。若患者無(wú)外出血而有休克征象應(yīng)協(xié)助醫(yī)師查明有無(wú)頭部以外部位的損傷。②密切觀察病情。神志改變:由于顱內(nèi)血腫引起顱內(nèi)壓增高，患者在進(jìn)入繼發(fā)性昏迷之前可出現(xiàn)頭痛和頻繁嘔吐，躁動(dòng)不安。生命體征:觀察生命體征時(shí)為了避免患者躁動(dòng)影響準(zhǔn)確性，應(yīng)先測(cè)呼吸，后測(cè)脈搏，最后測(cè)血壓，如患者出現(xiàn)血壓升高，脈搏減慢，呼吸深慢，提示有顱內(nèi)壓增高;呼吸鼾聲、嘆息及抽泣樣呼吸，提示病情危重。瞳孔:注意觀察兩側(cè)瞳孔的形狀、大小和對(duì)光反射情況，如瞳孔對(duì)光反射消失，眼球固定伴深昏迷多為臨終前表現(xiàn);若受傷后瞳孔正常，然后一側(cè)瞳孔先縮小漸之進(jìn)行性變大，且對(duì)光反射減弱或消失，是小腦幕切跡疝的征兆。③立即吸氧，流量3～5 L/min，若呼吸換氣量明顯下降者，應(yīng)采用機(jī)械輔助呼吸以改善腦缺氧，預(yù)防腦水腫。④迅速建立有效靜脈通道，并注意靜脈通道部位的選擇。顱腦、上肢、頸胸部損傷靜脈通道首選下肢。保持靜脈通道通暢，準(zhǔn)確調(diào)節(jié)輸液速度，既要防止輸液過快加重腦水腫，又要保證所需液體及藥物及時(shí)輸入。根據(jù)醫(yī)囑給予甘露醇、地塞米松、呋塞米等以降低顱內(nèi)壓。⑤保持呼吸通道暢，昏迷患者平臥位，頭偏向一側(cè)，抬起下頜或放置口咽通氣管，及時(shí)清除口咽部分泌物，并注意吸痰［3］。⑥留置尿管，觀察尿量、顏色、性質(zhì)，抽血，交叉配血及必要的血液檢查。(5)開通綠色通道。醫(yī)師和護(hù)士嚴(yán)密護(hù)送下行CT及其他檢查，確診后送病房住院或急診手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS 3.1軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用(±s)表示，采用 t′檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者急救時(shí)間比較(表1)

表1 兩組患者急救時(shí)間比較(min，±s)

表1 兩組患者急救時(shí)間比較(min，±s)

組別 例數(shù) 急救時(shí)間對(duì)照組觀察組t′值P 60 40.49 ±18.22 60 21.33 ±9.14 7.2808值＜0.05

2.2 兩組患者病情穩(wěn)定及并發(fā)癥、死亡情況比較(表2)

表2 兩組患者病情穩(wěn)定及并發(fā)癥、死亡情況比較(例)

3 討論

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。在顱腦損傷的搶救與治療中，時(shí)間是一個(gè)非常重要的因素，救治越早，患者的生存率和生存質(zhì)量越高，死亡率和殘廢率越低。因此，對(duì)顱腦損傷患者的救治要爭(zhēng)分奪秒，救治越及時(shí)，患者預(yù)后越理想。

救治重型顱腦損傷患者，要樹立時(shí)間就是生命的理念，必須分秒必爭(zhēng)，這樣才能為進(jìn)一步救治患者贏得時(shí)間，為患者的康復(fù)創(chuàng)造條件［4］。有文獻(xiàn)報(bào)道，腦病形成2～3 h可使患者致殘，時(shí)間越長(zhǎng)，搶救成功的機(jī)會(huì)越少，腦疝超過6 h搶救成功的機(jī)會(huì)非常渺茫。我們急診科實(shí)施臨床護(hù)理路徑后，患者的救治按照一套完整、全面的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃實(shí)施，護(hù)士由被動(dòng)護(hù)理變?yōu)橹鲃?dòng)護(hù)理，不再機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是有目的、有預(yù)見性地進(jìn)行急救護(hù)理，使搶救和檢查及術(shù)前準(zhǔn)備所用時(shí)間比以前明顯縮短。由表1可見，觀察組患者有效搶救時(shí)間比對(duì)照組平均提前19 min，證明臨床護(hù)理路徑在重型顱腦損傷患者急診救護(hù)中的可行性，為患者爭(zhēng)取了急救時(shí)間，使患者在不可逆損傷之前得到救治，為進(jìn)一步的有效治療打下了良好的基礎(chǔ)。

綜上所述，重型顱腦損傷的急診救護(hù)應(yīng)重視現(xiàn)場(chǎng)急救，采取邊診斷、邊救治、再診斷、再救治的原則，并進(jìn)行就近檢查和治療，不能盲目將患者往醫(yī)院送，使患者錯(cuò)失搶救時(shí)機(jī)。遇到下列三類人群外傷時(shí)應(yīng)引起注意:醉酒者因意識(shí)不清，外傷后本能的機(jī)體保護(hù)反應(yīng)差，不能配合檢查，因而對(duì)這種類型的患者建議盡早做相應(yīng)檢查［5］;老年人因腦萎縮，同時(shí)有很多老年人為預(yù)防心腦梗死長(zhǎng)期服用抗血小板藥物，顱腦外傷后易出現(xiàn)顱內(nèi)出血，同時(shí)遲發(fā)出血的幾率也更高一些;嬰幼兒大腦發(fā)肓不完全，同時(shí)不能講明傷情，急救護(hù)理時(shí)應(yīng)特別注意觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝，不錯(cuò)失搶救時(shí)機(jī)。

［1］楊少萍，黃匯明，梁友容，等.重型顱腦損傷87例的院前急救護(hù)理［J］.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2009，12(1):132 －133.

［2］周土芬.重型顱腦損傷患者的病情觀察與護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(7):59 －61.

［3］王茂凱，楊 華，陳煥磊.院前急救重型顱腦損傷187例［J］.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2005，8(8):848.

［4］黃文伶，梁平華，彭愛明.急性重型顱腦損傷73例的急救護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8(15):65 －66.

［5］劉偉盛，伍方紅，余蘇瓊.醒腦靜注射液對(duì)重型顱腦損傷術(shù)后患者促醒作用的療效觀察［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，15(8):20 －22.