蘭海石 仇愛(ài)華

甲狀腺手術(shù)是臨床常見(jiàn)手術(shù)，傳統(tǒng)開(kāi)放性切除技術(shù)已經(jīng)較為成熟，安全性高，但是手術(shù)切口長(zhǎng)，術(shù)后美容效果不佳，且多發(fā)并發(fā)癥[1]。自1996年美國(guó)GAGNER等開(kāi)創(chuàng)性的將腔鏡技術(shù)應(yīng)用于甲狀旁腺次切除，以?xún)?nèi)鏡輔助為主的微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)取得了蓬勃發(fā)展，不乏成功病例[2]。本院回顧性分析傳統(tǒng)開(kāi)放式和喉內(nèi)鏡微創(chuàng)式甲狀腺手術(shù)74例，認(rèn)為喉內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為本院2009年12月至2012年6月收治的甲狀腺疾病患者74例。其中男23例，女51例，年齡22～54歲，平均(31.9±8.7)歲;病理分型:甲狀腺瘤37例，甲狀腺囊腫27例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫5例，原發(fā)性甲亢5例;切除部位:右側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)32例，左側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)31例，雙甲次全切除術(shù)11例。對(duì)照組行開(kāi)放性甲狀腺切除術(shù)，觀察組行微創(chuàng)喉內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)，兩組患者在年齡、性別、病理分型、病情病程、切除部位等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 主要器械 福州捷邁電子科技有限公司提供的超聲刀(CENO4，美國(guó)強(qiáng)生公司)，耳鼻喉內(nèi)鏡及配套手術(shù)專(zhuān)用包(德國(guó)Storz公司)。

1.2.2 操作方法 對(duì)照組:常規(guī)手術(shù)，全身麻醉，平臥位，頭后仰，胸骨印跡上方約4～5cm處做橫向約6～8cm切口，切開(kāi)皮膚、頸部括約肌、游離皮瓣至環(huán)形軟骨處，向下至胸骨上窩，縱向切開(kāi)頸白線，鈍性剝離甲狀腺，根據(jù)病灶分型和位置做常規(guī)手術(shù)切除，縫合殘面，放置引流管，分層縫合傷口。觀察組:改良Miccoli內(nèi)鏡手術(shù)，患者全身麻醉，去平臥位，頭稍后仰，充分暴露頸部，以0.1%的腎上腺素生理鹽水在頸部作皮膚及頸闊肌下注射，做水分離，在頸前胸骨切跡上皮膚自然皺褶上，即與頸前鎖骨上一橫指稍多處，以絲線按壓形成的線弧痕上量取中線左右對(duì)稱(chēng)的2cm長(zhǎng)，作為切口位置，做橫向切口，可根據(jù)切除組織大小做適當(dāng)調(diào)整(1.5～3.5cm)，小圓刀切開(kāi)皮膚及皮下組織層，電凝止血。牽拉提引切口處，左右拉鉤分別牽拉帶狀肌和腺葉，以電刀縱向剝離帶狀肌皮瓣，鈍性分離甲狀腺和帶狀肌之間層次后，上提掉拉鉤，調(diào)整拉鉤位置，建立手術(shù)空間，從切口置入內(nèi)鏡，連接電視監(jiān)視器。用內(nèi)鏡配備的手術(shù)剪銳性分離，解剖氣管食管溝解剖，用超聲刀、剝離子、和大號(hào)彎型吸引器配合操作，鈍性剝離，使整個(gè)腺體背面及側(cè)面邊緣顯露出來(lái)，按照先游離，再凝閉，最后切斷的方法，在B超定位下切除病灶。置入引流管，分層縫合傷口。

1.3 療效評(píng)價(jià)方法 綜合評(píng)價(jià)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生情況等7項(xiàng)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS16.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床情況 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間顯著性短于對(duì)照組(P＜0.05);術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院費(fèi)用顯著小于或少于對(duì)照組(P＜0.05);見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床情況對(duì)比±s)

表1 兩組患者臨床情況對(duì)比±s)

注:與觀察組相比，*P＜0.05．

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后引流時(shí)間(h)術(shù)后引流量(ml)住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(元)對(duì)照組 39 62.34±39.25 33.71±17.24 67.35±26.31 44.52±21.36 7.9±2.3 8898±1120觀察組 35 90.91±44.51* 17.84±11.32* 33.34±15.21* 30.21±19.42* 5.1±1.7* 5102±779*

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 觀察組1例聲音嘶啞(2.9%)，對(duì)照組2例聲音嘶啞、1例切口感染并血腫(7.7%)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。

3 討論

腔鏡技術(shù)并不局限于腹腔等實(shí)質(zhì)性腔隙間手術(shù)，組織間“制造間隙”進(jìn)行手術(shù)廣泛應(yīng)用于甲狀腺切除等多種普通外科手術(shù)[3]，盡管傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)已經(jīng)比較成熟，但給患者的頸部留下瘢痕較長(zhǎng)，影響美觀。微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)借助2～3cm小切口放入攝像探頭，結(jié)合使用超聲刀等器械遠(yuǎn)距離對(duì)甲狀腺進(jìn)行分離、切割、止血等操作，可達(dá)到頸部無(wú)手術(shù)瘢痕的美容效果。

對(duì)于喉內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，分析如下:①微創(chuàng)化，小切口完成手術(shù)，減少組織損傷，明顯緩解了患者痛苦，使手術(shù)創(chuàng)傷達(dá)到最小化。②精確化，在內(nèi)鏡和電視監(jiān)視輔助下，增加侵入性光源、手術(shù)視野的轉(zhuǎn)換和放大解剖結(jié)構(gòu)，使術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)易于觀察，喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)以及甲狀旁腺都能得到清晰顯露，明顯提高了操作的準(zhǔn)確性，可以完成大部分甲狀腺良性病變及早期低度惡性腫瘤手術(shù)[4]。③美觀化，最大限度地縮小手術(shù)切口，減小或隱蔽了手術(shù)瘢痕，具有極好的美容效果。④安全化，本組病例，喉內(nèi)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開(kāi)放手術(shù)組，由于甲狀腺血運(yùn)豐富，控制出血、避免神經(jīng)及甲狀旁腺損傷是手術(shù)的關(guān)鍵[5]，傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)頸部切口長(zhǎng)，術(shù)后切口兩邊皮膚皺折不平，瘢痕形成后麻木感、刺痛感和異物感常常困擾患者，且部分患者切口下組織粘連，吞咽不協(xié)調(diào)，喉內(nèi)鏡手術(shù)切口小，且術(shù)中應(yīng)用超聲刀，兼有切割、凝固、止血等功能，其凝固和止血效果顯著[6]，對(duì)患者組織損傷極小，不易誘發(fā)術(shù)后并發(fā)癥。

喉內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)療效顯著，恢復(fù)良好，滿(mǎn)足了現(xiàn)代社會(huì)微創(chuàng)理念，但該技術(shù)在應(yīng)用范圍上受到一定限制，較大的地方性甲狀腺腫、中高度惡性腫瘤、甲狀腺炎、頸部有放療史、既往有甲狀腺手術(shù)史、頸部肥胖者等在目前的技術(shù)水平下均不適用該手術(shù)。因此，術(shù)前適應(yīng)證的選擇格外重要，一般要求瘤體不超過(guò)三個(gè)，瘤體或囊腫直徑不大于5cm。另外，該技術(shù)器械較為復(fù)雜，所以術(shù)前必須熟練操作各種器械，了解手術(shù)步驟及程序，才能盡量減少手術(shù)中的失誤。

綜上所述，喉內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，相對(duì)無(wú)痛，不留瘢痕，在合理選擇病例及熟練掌握手術(shù)技術(shù)的前提下，可取得顯著療效。

[1]葛世珊，錢(qián)科洪.微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)的臨床效果觀察.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，30(14):77-77．

[2]任慶.甲狀腺外科新進(jìn)展.包頭醫(yī)學(xué)，2011，35(2):65-68．

[3]陳紅躍，張大，高宗躍，等.Miccoli微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)術(shù)式的臨床療效. 廣東醫(yī)學(xué)，2011，32(9):1145-1146．

[4]董秀志，黃新妍，晁杰偉，等.內(nèi)鏡輔助微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)的臨床效果比較.中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2011，11(5):312-314．

[5]曾勇，王躍建，陳偉雄，等.喉內(nèi)鏡與開(kāi)放式甲狀腺手術(shù)的臨床對(duì)比研究.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25(12):546-548．

[6]盧星，黃曉明，孫偉，等.經(jīng)胸前入路無(wú)注氣內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷比較的隨機(jī)對(duì)照研究.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45(11):895-898．