吉林大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科 （吉林 長(zhǎng)春130021） 張然然，謝曉娜，朱栗文，高 影

以突眼為首發(fā)癥狀的甲狀腺功能亢進(jìn)伴角膜潰瘍1例報(bào)告

吉林大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科 （吉林 長(zhǎng)春130021） 張然然，謝曉娜，朱栗文，高 影

1 臨床資料

患者，女性，32歲。因眼瞼浮腫、眼球突出2年，視力下降7d入院。患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)眼瞼浮腫、眼球突出，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。查甲功、吸碘率均正常，對(duì)癥治療后癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。其后間斷出現(xiàn)心慌、出汗、乏力、大便次數(shù)增多和體質(zhì)量下降，但甲亢癥狀并不典型。2個(gè)月后查甲功，診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥 （甲亢），給予賽治 （每次10mg，每日3次）、優(yōu)甲樂(lè) （25μg）治療。1個(gè)月后，患者眼瞼浮腫、眼球突出加重，未系統(tǒng)治療，4個(gè)月后自行停藥。7d前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼視力下降 （右眼僅有光感），伴有畏光、復(fù)視、脹痛、流淚，眼球活動(dòng)后疼痛，就診于本院。甲功檢查：促甲狀腺激素 （TSH）0.005μIU·mL－1，游離T3 15.82pmol·L－1，游離T4 61.75pmol·L－1，為系統(tǒng)診治入住本科。查體：雙眼球突出 （＞23mm）、瞼球結(jié)膜充血，角膜變白，右眼視力0.01，左眼視力0.6，下瞼緣內(nèi)翻倒睫，雙眼瞼閉合不全 （左2mm、右4mm）。右眼混合充血，角膜中央及下方可見(jiàn)9mm直徑潰瘍，水腫，眼部分泌物增多，眼球外展功能略受限，眼球活動(dòng)良好。入院后查甲功五項(xiàng)示：TSH 0.005μIU·mL－1，游離 T3 15.82pmol·L－1，游離T4 61.75pmol·L－1；眼球CT檢查：視神經(jīng)走行正常，雙側(cè)眼球和雙側(cè)上直肌、下直肌及內(nèi)直肌改變。根據(jù)病史、診療經(jīng)過(guò)和輔助檢查結(jié)果，明確診斷為甲亢、甲狀腺相關(guān)性眼病 （重度）。給予賽治 （10mg，每日3次），甲強(qiáng)龍激素沖擊治療，1 000mg隔日1次沖擊3次，后給予潑尼松32mg鞏固維持治療 （早20mg、晚12mg，根據(jù)患者眼部癥狀和甲功檢查結(jié)果調(diào)整潑尼松用量）及綜合對(duì)癥治療。出院1個(gè)月隨診，眼瞼腫脹、畏光流淚、腫痛明顯好轉(zhuǎn)。雙眼視力：右眼0.3，左眼視力0.6，復(fù)查T(mén)3、T4和TSH水平均恢復(fù)正常。出院后隨診半年，患者右眼視力基本恢復(fù) （右眼0.6、左眼0.8），角膜潰瘍基本痊愈，雙眼球突出減輕 （＜21mm），其他眼部癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

2 討 論

Graves眼病是一種伴有甲狀腺激素分泌增多的多系統(tǒng)、器官特異性自身免疫性甲狀腺疾病，按其病變程度可以分為單純性突眼和浸潤(rùn)性突眼。浸潤(rùn)性突眼是一種危及視力且影響外貌的自身免疫性疾病，該病發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為與遺傳因素、吸煙和自身免疫有關(guān)。近期的研究表明：細(xì)胞免疫和體液免疫均與突眼的發(fā)生有關(guān)。眼部組織可能與甲狀腺存在共同的抗原決定簇，TSH受體抗體、甲狀腺球蛋白－抗甲狀腺球蛋白抗體和眼肌膜抗原等可能參與發(fā)病。該病多見(jiàn)于女性，雖常并發(fā)于甲狀腺功能亢進(jìn)的患者，但臨床上也可見(jiàn)于甲狀腺功能低下患者或正常者。5%患者僅有明顯突眼而無(wú)甲亢癥狀或癥狀并不典型，因此臨床上容易發(fā)生漏診或誤診。甲狀腺眼病治療的目的是緩解癥狀，抑制疾病進(jìn)展，減少眼肌體積，保持或改善容貌，但目前為止尚無(wú)可靠的治療方法完全達(dá)到上述目的。目前臨床上浸潤(rùn)性突眼的治療方法主要是對(duì)癥治療、大劑量激素沖擊治療、免疫抑制劑聯(lián)合激素沖擊治療、抗甲狀腺藥物治療、生長(zhǎng)抑素類似物法、血漿置換法、放射治療、框內(nèi)減壓手術(shù)治療和中藥治療等。選擇抗甲狀腺藥物和大劑量激素沖擊治療后給予潑尼松鞏固維持治療及綜合對(duì)癥治療時(shí)應(yīng)密切關(guān)注患者血壓、血糖、離子、血常規(guī)和肝功能等變化。出院后半年隨診，患者右眼視力基本恢復(fù)，角膜潰瘍基本痊愈，雙眼球突出減輕，其他眼部癥狀明顯好轉(zhuǎn)。該患者以眼瞼浮腫、眼球突出為首發(fā)癥狀，但甲亢等其他高代謝癥狀均不明顯，因此臨床上遇見(jiàn)眼球突出但相應(yīng)臨床癥狀不明顯的患者仍需行甲功檢查，對(duì)于甲功正常的患者仍需隨診，每隔1個(gè)月行甲功檢查，以免漏診。本組患者雖明確甲亢診斷，但并未規(guī)律應(yīng)用抗甲狀腺藥物，導(dǎo)致病情惡性發(fā)展，眼部癥狀加重，以致造成幾近失明的后果。建議對(duì)于甲亢伴突眼患者，一旦確診甲亢，應(yīng)告之患者一定進(jìn)行積極正規(guī)治療，并定期行相關(guān)檢查。