王利，盧昌懿

（廣州軍區(qū)總醫(yī)院 護(hù)理部，廣東 廣州510010）

淋巴漏是肝移植術(shù)后少見的并發(fā)癥。肝移植患者術(shù)后處于免疫抑制狀態(tài)，淋巴漏導(dǎo)致的長(zhǎng)時(shí)間、大量乳糜腹水不僅影響手術(shù)傷口的愈合、妨礙引流管的正常拔管及全身營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，還可能導(dǎo)致腹腔內(nèi)感染的發(fā)生，給患者生理及心理都會(huì)造成巨大的痛苦和壓力[1]。2005年1月至2011年7月，廣州軍區(qū)總醫(yī)院為227例患者實(shí)施了同種異體肝移植術(shù)，其中4例患者術(shù)后發(fā)生了淋巴漏，發(fā)生率為1.76%，經(jīng)積極治療和護(hù)理，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年1月至2011年7月，于廣州軍區(qū)總醫(yī)院行肝移植術(shù)的患者共227例，其中4例患者術(shù)后發(fā)生了淋巴漏。4例患者中男3例、女1例，年齡28～62歲。4例患者均由乙型肝炎發(fā)展為肝硬化，有門脈高壓表現(xiàn)，其中2例患者有門靜脈血栓形成；均為首次肝移植，2例為經(jīng)典原位尸體肝移植，1例為背馱式肝移植，1例為活體部分肝移植；手術(shù)過(guò)程均順利，門脈血栓者術(shù)中予以取栓；術(shù)后未發(fā)生出血、膽瘺、門靜脈或肝動(dòng)脈血栓等并發(fā)癥。免疫抑制方案均采用術(shù)中大劑量甲波尼龍沖擊，術(shù)后甲波尼龍逐步減量后改為潑尼松，并聯(lián)合應(yīng)用他克莫司、嗎替麥考酚酯等。發(fā)生淋巴漏的時(shí)間為術(shù)后6～8d，表現(xiàn)為恢復(fù)飲食后，腹腔引流管的引流量明顯減少后又突然增多，引流量最多可達(dá)1 000ml／d，引流液乳糜試驗(yàn)均呈陽(yáng)性。4例患者均無(wú)腹痛、腹脹及發(fā)熱等表現(xiàn)，查體腹部壓痛及反跳痛均為陰性。

1.2 治療方法及結(jié)果 患者確診為淋巴漏以后，先給予禁食，配合全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充人血白蛋白等保守治療。在腹腔引流量明顯減少后，逐步過(guò)渡到低脂飲食。腹腔引流量降至20ml／d以下后，經(jīng)腹部超聲確認(rèn)腹腔不存在明顯積液的情況下考慮乳糜漏已修復(fù)，恢復(fù)正常飲食，3d后引流液不再異常增多，則予以拔除腹腔引流管。4例患者切口愈合均好，肝功能恢復(fù)正常出院。術(shù)后隨訪8～30個(gè)月，患者移植肝功能良好，B超檢查腹腔及盆腔內(nèi)無(wú)積液。

2 護(hù)理

2.1 營(yíng)養(yǎng)支持 肝移植術(shù)后淋巴漏的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸與飲食密切相關(guān)。肝移植術(shù)后淋巴漏患者常常需要較長(zhǎng)時(shí)間的禁食，且伴有大量的體液、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及蛋白丟失，所以準(zhǔn)確記錄出入液量和維持水電解質(zhì)酸堿平衡十分重要。應(yīng)每日靜脈抽血了解患者有無(wú)水電解質(zhì)紊亂、肝功恢復(fù)情況及白蛋白水平。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果給予靜脈輸注白蛋白、血漿等膠體，并對(duì)胃腸外營(yíng)養(yǎng)方案予以相應(yīng)的調(diào)整。對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間中心靜脈置管和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，應(yīng)有針對(duì)性地加強(qiáng)護(hù)理。在輸注營(yíng)養(yǎng)液的過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度并加強(qiáng)巡視，防止血糖過(guò)高引起透滲性利尿、脫水或非酮性昏迷，即使采用輸液泵也應(yīng)每小時(shí)校正1次滴速，保持流速恒定。

2.2 局部護(hù)理 肝移植手術(shù)切口較大，切口本身容易導(dǎo)致切口血供不良。長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)致使患者的手術(shù)切口長(zhǎng)時(shí)間暴露在空氣中，術(shù)中及術(shù)后又大量應(yīng)用激素及免疫抑制劑等影響傷口愈合的藥物，因此肝移植手術(shù)切口愈合延遲較一般手術(shù)常見。出現(xiàn)淋巴漏后，大量腹水容易浸潤(rùn)手術(shù)切口，禁食又導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)供給跟不上，所以護(hù)理人員需密切觀察切口情況并加強(qiáng)護(hù)理，防止出現(xiàn)與切口有關(guān)的并發(fā)癥。應(yīng)及時(shí)更換切口處的無(wú)菌敷料，保持敷料干燥、清潔。注意觀察有無(wú)淋巴液從切口滲出及切口局部有無(wú)紅腫熱痛等。保持引流管通暢，避免受壓、折疊，每日更換引流袋，注意觀察引流液的顏色、性狀、引流量及持續(xù)時(shí)間等，并作好相應(yīng)的記錄。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療的首要并發(fā)癥是感染。據(jù)報(bào)道[2]，無(wú)免疫抑制患者的感染發(fā)生率為4%～11%，病死率達(dá)20%，而大量免疫抑制劑的使用則進(jìn)一步加大了感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，護(hù)理人員需重視中心靜脈置管患者穿刺處的局部護(hù)理，穿刺點(diǎn)及周圍皮膚每天用聚維酮碘溶液消毒、更換一次性傷口敷貼，同時(shí)注意觀察穿刺部位是否出現(xiàn)紅腫和壓痛、導(dǎo)管的長(zhǎng)度是否有變化、是否脫出或打折等。導(dǎo)管堵塞或疑有感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)撥管，剪下導(dǎo)管尖端送細(xì)菌培養(yǎng)。另外大量腹腔引流及長(zhǎng)時(shí)間的全胃腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)推遲患者起床活動(dòng)的時(shí)間，長(zhǎng)時(shí)間臥床使壓瘡的發(fā)生率增加。因此，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理，經(jīng)常翻身拍背，同時(shí)鼓勵(lì)患者咳嗽，避免墜積性肺炎的發(fā)生。

2.3 預(yù)防感染 肝移植淋巴漏患者需長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，抵抗力較低，大量腹水又導(dǎo)致低蛋白血癥，因此，患者易發(fā)生感染等并發(fā)癥，且治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)增大。護(hù)理人員應(yīng)遵醫(yī)囑采取保護(hù)性隔離措施，將患者置于單獨(dú)房間，加強(qiáng)病房消毒，空氣消毒2次／d，每日做空氣細(xì)菌培養(yǎng)。定期進(jìn)行腹腔引流液的細(xì)菌涂片和培養(yǎng)，出現(xiàn)感染時(shí)，遵醫(yī)囑加強(qiáng)抗感染治療。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出病房需嚴(yán)格遵守消毒隔離原則，各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌制度。

2.4 心理護(hù)理 絕大多數(shù)患者在接受肝移植術(shù)前就已存在焦慮、恐懼等不良情緒。術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏時(shí)，又會(huì)存在淋巴漏是否會(huì)影響自己肝功能恢復(fù)、傷口愈合是否延遲等擔(dān)心。另外胃腸外營(yíng)養(yǎng)期間，患者不能經(jīng)口進(jìn)食，但患者仍有進(jìn)食要求，因此很容易產(chǎn)生悲觀、焦慮和失落感。胃腸外營(yíng)養(yǎng)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也會(huì)影響患者的心理狀態(tài)，有時(shí)甚至?xí)l(fā)生患者自行拔管的情況。因此，護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)常巡視病房，多與患者溝通、交流，對(duì)患者進(jìn)行耐心細(xì)致的安慰、解釋，說(shuō)明術(shù)后發(fā)生淋巴漏的原因、治療措施及積極配合治療的必要性，消除其恐懼心理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其能夠以較好的心理狀態(tài)配合治療及護(hù)理。

3 討論

淋巴液對(duì)于維持血漿與細(xì)胞間液體平衡以及蛋白質(zhì)吸收具有重要的調(diào)節(jié)和輔助作用[3－4]。肝移植術(shù)后淋巴漏的發(fā)生可導(dǎo)致大量水、電解質(zhì)及蛋白質(zhì)的丟失，加劇貧血及低蛋白血癥，從而引起機(jī)體免疫防御功能減退，繼發(fā)感染或應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高[5]，且會(huì)嚴(yán)重影響傷口愈合及移植肝功能恢復(fù)，是降低肝移植患者術(shù)后生存率的一個(gè)危險(xiǎn)因素。因此，必須重視肝移植術(shù)后淋巴漏的預(yù)防和治療。

肝移植術(shù)后淋巴漏的臨床表現(xiàn)主要是與飲食有關(guān)的術(shù)后腹腔引流量突然變化，即術(shù)后恢復(fù)飲食前引流量正常，恢復(fù)飲食后引流量猛增和／或引流液性質(zhì)發(fā)生變化[6－7]。早發(fā)現(xiàn)、早禁食是治療肝移植術(shù)后淋巴漏的關(guān)鍵，有時(shí)會(huì)影響到患者肝功能的恢復(fù)和患者的預(yù)后[8]。因此，護(hù)理人員需加強(qiáng)臨床觀察?；颊咭饕旱念伾⑿誀詈鸵髁砍霈F(xiàn)異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，并進(jìn)行相關(guān)的檢查以確定診斷。有作者[9]認(rèn)為，因淋巴液內(nèi)含有大量的淋巴細(xì)胞和免疫球蛋白，抗感染力強(qiáng)，一般繼發(fā)感染的可能性較小，所以不必預(yù)防性使用抗生素。但肝移植受者不是普通人群，長(zhǎng)時(shí)間肝病致其體質(zhì)虛弱，肝移植手術(shù)過(guò)程使腹腔和手術(shù)切口長(zhǎng)時(shí)間暴露于空氣中，乳糜腹水中含有大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)有利微生物的滋生，加上大量免疫抑制劑的應(yīng)用使得患者術(shù)后出現(xiàn)感染的概率大大升高，因此應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行腹腔引流液的細(xì)菌涂片及培養(yǎng)，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果有針對(duì)性地使用抗生素或其他抗感染措施。

終末期肝病常常并發(fā)門脈高壓，導(dǎo)致淋巴回流阻力增高，增加了肝移植術(shù)后發(fā)生淋巴漏的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)肝病患者長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、免疫力低下，移植術(shù)后又大量使用免疫抑制劑，導(dǎo)致其淋巴漏較一般患者更難愈合，對(duì)預(yù)后影響比一般患者更大。護(hù)理人員應(yīng)有高度的責(zé)任感、敏銳的觀察力及感知能力，密切觀察肝移植術(shù)后患者腹腔引流液的變化，包括顏色、性質(zhì)、每日引流量等。對(duì)于出現(xiàn)淋巴漏的患者，應(yīng)給予飲食控制及胃腸外營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防感染，并做好傷口的局部護(hù)理和心理護(hù)理，從而提高肝移植術(shù)后患者的生活質(zhì)量。

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