趙欣，陳靜，曹立

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 南京210002）

成血管細(xì)胞瘤（hemangioblastoma，HB）是一種良性腫瘤，約占整個(gè)顱內(nèi)腫瘤的0.99%～4.70%，占后顱窩腫瘤的10%左右。而發(fā)生于小腦內(nèi)的HB不同于囊性變以及延髓的HB，是一類位于小腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的HB。尤其是小腦內(nèi)大型HB，因位置深在、血供豐富，其外科治療具有相當(dāng)大的挑戰(zhàn)性[1]。我科自2005年6月至2010年10月共收治HB患者68例，其中小腦內(nèi)HB 24例，通過顯微手術(shù)均取得良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組24例HB患者中，男14例、女10例，年齡36～70歲，平均（47±8.91）歲。所有患者均以頭痛為首發(fā)癥狀，其中15例伴有共濟(jì)失調(diào)，主要表現(xiàn)為行走不穩(wěn)，指鼻試驗(yàn)陽性；10例伴有惡心、嘔吐和眩暈；8例出現(xiàn)復(fù)視、嗆咳等顱神經(jīng)壓迫癥狀。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 本組24例患者中，21例采用俯臥位枕后正中或旁正中切口入路，3例采用側(cè)臥位經(jīng)枕下乙狀竇后入路。位于小腦半球內(nèi)的腫瘤經(jīng)皮層最近部位造瘺到達(dá)腫瘤，沿腫瘤周圍膠質(zhì)增生層分離并充分暴露腫瘤，分別電凝離斷供血?jiǎng)用}，再將腫瘤完全切除。24例患者均在顯微鏡下完全切除腫瘤，術(shù)后頭顱MRI示無腫瘤殘留。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)所有患者頭痛、頭暈癥狀得到緩解；15例共濟(jì)失調(diào)的患者中，14例癥狀改善，1例術(shù)后有較嚴(yán)重的小腦共濟(jì)失調(diào)，需扶杖行走；2例術(shù)后有復(fù)視；其余患者癥狀改善明顯。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)多與患者交談，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，介紹疾病和手術(shù)的相關(guān)知識，介紹治療成功的病例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；指導(dǎo)患者學(xué)會自我調(diào)節(jié)，保持情緒穩(wěn)定。同時(shí)與家屬進(jìn)行有效的交流，告知家屬影響患者安全的危險(xiǎn)因素及需要采取的安全措施，使患者和家屬對疾病有一定的認(rèn)識，以消除緊張、恐懼的心理，積極配合治療和護(hù)理。

2.1.2 正確評估患者神經(jīng)功能障礙的狀況并進(jìn)行針對性指導(dǎo) 由于小腦功能均不同程度受損，本組患者多伴有共濟(jì)失調(diào)，致使患者行動不穩(wěn)、動作不準(zhǔn)確，患者在日常生活中極易發(fā)生跌倒、摔傷等意外傷害。因此應(yīng)加強(qiáng)患者的健康教育，囑其臥床休息，避免單獨(dú)下床活動，以免發(fā)生危險(xiǎn)。再者，患者常因頭痛、嘔吐及心理障礙等因素影響食欲，造成患者消瘦，免疫力和對手術(shù)的耐受力下降。因此，鼓勵(lì)患者在頭痛間歇期進(jìn)食，食物宜清淡易消化。

2.1.3 呼吸道護(hù)理 由于腫瘤位于后顱窩內(nèi)，患者多有后組顱神經(jīng)損傷的癥狀，如嗆咳、吞咽反射減弱或消失；加上術(shù)中氣管插管刺激，造成氣管黏膜水腫，分泌物不能及時(shí)排除，術(shù)后患者易并發(fā)肺炎[2]。因此，術(shù)前囑患者戒煙，保持口腔清潔，并對患者進(jìn)行咳嗽排痰的訓(xùn)練，同時(shí)應(yīng)注意保暖，預(yù)防呼吸道感染。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 全麻未清醒者給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，有利于口腔、呼吸道分泌物的排出。麻醉清醒后予抬高床頭30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。健側(cè)臥位維持24～48h，一方面防止腦干移位危及生命，同時(shí)也能避免因局部受壓、血液循環(huán)不良而影響傷口愈合。翻身方式采取軸位翻身，保持頭、頸、胸呈一直線，動作平穩(wěn)，避免頸部扭曲或動作過猛致腦干擺動或移位，導(dǎo)致患者呼吸功能紊亂甚至發(fā)生呼吸驟停[3]。

2.2.2 病情觀察 由于腫瘤與腦干毗鄰，手術(shù)直接或間接影響腦干功能，患者易出現(xiàn)意識和生命體征的改變，故應(yīng)密切觀察意識、瞳孔、呼吸、血壓變化及有無劇烈頭痛、煩躁不安等顱內(nèi)壓增高癥狀。每15～30min觀察1次，如出現(xiàn)意識障礙、呼吸變慢或不規(guī)則，應(yīng)考慮并發(fā)顱內(nèi)血腫或腦水腫的發(fā)生，及時(shí)通知醫(yī)生復(fù)查頭顱CT并給予相應(yīng)治療。因腫瘤位于后顱窩內(nèi)，術(shù)后易并發(fā)枕骨大孔疝，因此特別要注意患者呼吸的頻率和節(jié)律。SpO2能反映呼吸功能及機(jī)體氧氣供給狀況，同時(shí)可反映患者是否伴有心血管功能的異常，應(yīng)根據(jù)SpO2及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，采取霧化吸入、拍背、吸痰等有效措施保持患者的呼吸道通暢[4]。

2.2.3 保持呼吸道通暢 由于手術(shù)刺激或損傷吞咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)，常引起患者咳嗽反射減弱和吞咽困難[5]。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的呼吸情況，對全麻未清醒者及昏迷者及時(shí)清除其口鼻腔及呼吸道分泌物和嘔吐物，給予持續(xù)低流量吸氧（2～3L／min），以提高動脈血氧飽和度，減輕腦水腫。對于術(shù)后清醒的患者，要鼓勵(lì)其咳嗽、咳痰。術(shù)后2～3d呼吸功能尚未恢復(fù)的患者，如有呼吸困難、痰液較多且不易咳出者，應(yīng)及早行氣管切開術(shù)，以保持呼吸道通暢，防止肺部感染的發(fā)生。

2.3 并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.1 上消化道出血的護(hù)理 主要是由下丘腦及腦干上部受刺激或顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的應(yīng)激性潰瘍引起。應(yīng)注意觀察患者有無上腹部飽脹不適、呃逆、嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物及黑便，對留置胃管者抽吸胃液觀察。已出血者需禁食、水并進(jìn)行胃腸減壓，給予全身或局部應(yīng)用止血藥，糾正貧血，防止失血性休克的發(fā)生。本組有1例患者于術(shù)后第2天發(fā)生消化道出血，表現(xiàn)為嘔吐咖啡色液體，及時(shí)發(fā)現(xiàn)后立即給予禁食，并遵醫(yī)囑靜脈推注凝血酶，止血效果明顯。

2.3.2 腦脊液漏的護(hù)理 由于該手術(shù)區(qū)常涉及到枕大池、橋前池的開放，又緊鄰第四腦室，術(shù)后腦脊液漏是常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為切口皮下積液及腦脊液切口外漏。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察切口皮膚顏色及傷口敷料滲血滲液情況，及早發(fā)現(xiàn)后應(yīng)立即給予硬腦膜縫合、更換敷料或腰大池持續(xù)引流等處理，操作過程中注意遵守?zé)o菌原則，預(yù)防顱內(nèi)感染的發(fā)生。本組有1例患者于術(shù)后第5天出現(xiàn)腦脊液切口外漏，立即給予腰大池持續(xù)引流并加強(qiáng)抗感染治療，患者未出現(xiàn)顱內(nèi)感染，1周后治愈。

2.3.3 外展神經(jīng)損傷護(hù)理 顱底及第四腦室的手術(shù)操作亦可人為地造成外展神經(jīng)或外展神經(jīng)核損傷，引起外展神經(jīng)麻痹[6]。外展神經(jīng)支配外直肌，使眼球向外側(cè)轉(zhuǎn)動。若損傷外展神經(jīng)，則出現(xiàn)水平復(fù)視，雙眼向患側(cè)側(cè)視時(shí)明顯。術(shù)后檢查患者雙眼各方向的活動情況，若出現(xiàn)側(cè)視時(shí)外側(cè)露白，提示外展神經(jīng)受損[7]。本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)視，檢查后提示為外展神經(jīng)受損，遂給予肌內(nèi)注射神經(jīng)生長因子治療，并指導(dǎo)患者運(yùn)用頭部轉(zhuǎn)動代替眼球外展的功能，以減輕復(fù)視帶來的不適，并加強(qiáng)對患者的心理疏導(dǎo)和解釋工作。至出院時(shí)，2例患者基本上能運(yùn)用頭部轉(zhuǎn)動替代眼球外展的功能。

3 小結(jié)

顯微外科手術(shù)是小腦內(nèi)成血管細(xì)胞瘤的根本治療方法。對于大型富血供的小腦內(nèi)成血管細(xì)胞瘤，由于其位置較深、顯露困難、手術(shù)難度大，術(shù)后早期易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，若觀察、搶救不及時(shí)，可造成嚴(yán)重病殘甚至危及患者的生命。對于這類患者，我們的護(hù)理體會是：術(shù)前重視患者的心理護(hù)理，正確評估患者神經(jīng)功能障礙的狀況并進(jìn)行針對性指導(dǎo)，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，讓患者以最佳狀態(tài)接受手術(shù)；術(shù)后要密切觀察患者的生命體征、傷口敷料等情況，預(yù)見可能發(fā)生的并發(fā)癥，并給予針對性的護(hù)理。以上護(hù)理措施是小腦內(nèi)成血管細(xì)胞瘤顯微手術(shù)成功的重要保障，對減少并發(fā)癥、促進(jìn)患者康復(fù)、提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。

[1]樊友武，王漢東，杭春華，等.小腦內(nèi)實(shí)體性血管母細(xì)胞瘤的顯微外科治療[J].江蘇醫(yī)藥，2011，37（10）：1189－1190.

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[3]薛慶澄.神經(jīng)外科學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1990：243.

[4]趙菊紅，祝萍.無創(chuàng)監(jiān)測血氧飽和度在重型顱腦損傷患者中意義[J].江西醫(yī)藥，2007，42（2）：187.

[5]張麗，高艷秋，趙愛林.巨大橋小腦角腫瘤切除術(shù)后伴后組神經(jīng)損傷患者46例的護(hù)理體會[J].解放軍護(hù)理雜志，2009，26（2B）：55－56.

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