徐昌霞

（江蘇省中醫(yī)院手術(shù)室，江蘇南京210029）

急性壓瘡是因身體局部短時(shí)間內(nèi)過(guò)度受壓引起血液循環(huán)障礙，造成皮膚及皮下組織壞死，其發(fā)生是以壓力為主、多種危險(xiǎn)因素綜合作用的結(jié)果［1］。由于手術(shù)中存在一些非人為控制的因素，致使手術(shù)患者成為院內(nèi)壓瘡發(fā)生的高危人群。壓瘡的發(fā)病率在手術(shù)患者中高達(dá)4.7%～66.0%［2］。從全球范圍來(lái)看，壓瘡的發(fā)病率在近15年里并沒有下降趨勢(shì)，其預(yù)防和護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域仍是一個(gè)難題。本文主要從術(shù)中急性壓瘡的發(fā)病率、特點(diǎn)、相關(guān)因素、評(píng)估量表的使用現(xiàn)狀、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理現(xiàn)狀及預(yù)防護(hù)理等方面作簡(jiǎn)要綜述，旨在引起護(hù)理人員對(duì)術(shù)中壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理工作的關(guān)注與重視，避免或降低術(shù)中壓瘡的發(fā)生。

1 術(shù)中急性壓瘡發(fā)生情況

1998年，荷蘭的教學(xué)醫(yī)院和綜合性醫(yī)院中壓瘡發(fā)病率分別為13.2%和23.3%，其中各有39.1%和21.7%壓瘡患者經(jīng)歷手術(shù)治療［3］。Nixon等［4］報(bào)道，英國(guó)的術(shù)中壓瘡發(fā)病率為15.6%。一般壓瘡好發(fā)于骶尾（28.0%）、足跟（23.6%）、臀（17.2%）等部位［5］。國(guó)內(nèi)研究壓瘡的發(fā)病率呈現(xiàn)差異性，全科手術(shù)為9.5%［6］、俯臥位手術(shù)為9.3%［7］、心臟直視手術(shù)17.3%［8］、肝移植手術(shù)為15.1%、骨科大手術(shù)為11.82%。國(guó)外研究［5，9］還發(fā)現(xiàn)，急性壓瘡好發(fā)部位與手術(shù)體位有關(guān)，術(shù)后壓瘡多發(fā)生于骶尾部，仰臥位多見于骶部和足跟，俯臥位則為胸骨部和頦部。張艷秋［7］研究報(bào)道，維持術(shù)中體位的身體受壓點(diǎn)是壓瘡的高發(fā)部位，膀胱截石位多見于骶尾部。謝小燕等［6］發(fā)現(xiàn)，壓瘡的好發(fā)部位為手術(shù)體位受壓部位。陳超群［10］研究發(fā)現(xiàn)，有14%患者骶尾部發(fā)生各期壓瘡。衛(wèi)冰等［11］研究發(fā)現(xiàn)，肝移植患者術(shù)中急性壓瘡為18.3%。魯海蜃等［12］研究發(fā)現(xiàn)，壓瘡發(fā)生率為16.67%。王必超等［13］研究發(fā)現(xiàn)，受壓部位急性壓瘡率為20.8%。典型的術(shù)中壓瘡先有肌肉和皮下組織的損傷，隨后累及真皮和表皮層，這些壓瘡好發(fā)于骨突起處，術(shù)后1～5d才有明顯表現(xiàn)。

2 術(shù)中壓瘡形成的相關(guān)因素

（1）壓力、摩擦力和剪切力仍是術(shù)中壓瘡形成的主要原因，其他危險(xiǎn)因素相互綜合作用導(dǎo)致壓瘡。壓瘡的實(shí)質(zhì)是在持續(xù)壓力作用下，各層組織受壓時(shí)間是影響壓力作用的主要因素，其持續(xù)的時(shí)間和作用強(qiáng)弱決定著組織損傷的程度。有報(bào)道［14］指出，當(dāng)局部組織承受9.35kPa壓力持續(xù)2h以上，可以引起組織不可逆的損害。皮膚保持固定而基底組織移動(dòng)時(shí)產(chǎn)生剪切力可引起深部組織損傷，這種情況見于需行特殊體位擺放的患者或在強(qiáng)行移動(dòng)麻醉患者過(guò)程中［15］。手術(shù)時(shí)操作振動(dòng)過(guò)劇對(duì)受壓部位造成明顯的摩擦力和剪切力，如床單、約束帶、體位墊等表面粗糙甚至潮濕，移動(dòng)患者時(shí)均可產(chǎn)生摩擦力。手術(shù)中的血液、體液及沖洗液浸漬床單、布類、皮膚，pH值改變和保護(hù)性油脂喪失，致使皮膚更易受到壓迫和摩擦。同時(shí)，潮濕皮膚使身體粘貼于床墊上，增加了剪切力，增加受壓部位形成壓瘡的機(jī)會(huì)。（2）手術(shù)體位?；颊咻^長(zhǎng)時(shí)間處于一種被動(dòng)體位，對(duì)身位局部形成壓力，身體與手術(shù)床面呈點(diǎn)狀長(zhǎng)時(shí)間的接觸，壓力分布集中，局部壓力峰值過(guò)高，導(dǎo)致術(shù)中壓瘡的發(fā)生概率增加。不合理的手術(shù)體位不僅造成術(shù)中組織受壓或皮膚受損加重，甚至影響術(shù)者順利實(shí)施手術(shù)，影響患者的呼吸循環(huán)功能。（3）手術(shù)時(shí)間。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，局部受壓組織處于低灌注或缺血狀態(tài)的時(shí)間也就越長(zhǎng)，受壓部位表皮溫度降低程度越大，損傷發(fā)生率越高。有研究［16］指出，手術(shù)時(shí)間＞2.5h是壓瘡的危險(xiǎn)指數(shù)；手術(shù)時(shí)間＞4h，每延長(zhǎng)30min會(huì)使壓瘡增加33%。（4）手術(shù)類型。脊柱手術(shù)、心臟、血管、肝臟、神經(jīng)外科開顱手術(shù)，由于體位及手術(shù)時(shí)間關(guān)系，是術(shù)中壓瘡發(fā)生的高危因素。（5）再灌注損傷。壓瘡的發(fā)生不僅與壓力本身有關(guān)，而且受壓迫解除后組織再灌注的影響。在組織受壓期間，皮膚和肌肉的氧供不足引起缺血性損傷，從而導(dǎo)致可逆性或不可逆性細(xì)胞和微血管損傷（根據(jù)缺血時(shí)間）。再灌注損傷是由缺血后再灌注引起，發(fā)生在再灌注開始時(shí)有活力的細(xì)胞［17］。（6）應(yīng)激反應(yīng)。手術(shù)對(duì)于每一位患者來(lái)說(shuō)都是強(qiáng)烈的應(yīng)急源。應(yīng)急狀態(tài)下激素大量釋放，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌傳導(dǎo)系統(tǒng)紊亂，伴胰島素抵抗和糖脂代謝紊亂，內(nèi)穩(wěn)態(tài)遭破壞，組織的抗壓能力降低，極易引起急性壓瘡。（7）患者的年齡和體質(zhì)量。當(dāng)患者體質(zhì)量大于75kg時(shí)，局部皮膚壓力增加，壓瘡所承受的壓力是自身的體質(zhì)量。患者的體質(zhì)量與壓瘡的受壓程度成正比。而當(dāng)患者極度消瘦或體弱時(shí)，皮下無(wú)脂肪組織保護(hù)，極易發(fā)生壓瘡。另外，麻醉及體溫變化亦是發(fā)生壓瘡的重要因素，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、惡性腫瘤患者是壓瘡發(fā)生的高危人群。

3 術(shù)中壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)管理及壓瘡評(píng)估量表的使用情況

3.1 術(shù)中壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)管理現(xiàn)狀 宋輝［18］和費(fèi)惠［19］應(yīng)用循證護(hù)理理念，加強(qiáng)術(shù)中壓瘡管理，降低術(shù)中壓瘡的發(fā)生率。劉亞平等［20］從增強(qiáng)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)入手，采用失效模式與效率分析法，對(duì)所有的手術(shù)患者進(jìn)行壓瘡管理，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)下降。江華容等［21］研究指出，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理中預(yù)警管理對(duì)預(yù)防壓瘡是有效的，但現(xiàn)階段要不斷更新護(hù)理管理理念、管理方式，更新護(hù)士對(duì)壓瘡知識(shí)和壓瘡預(yù)防的措施，更新預(yù)防壓瘡的器材，是確保壓瘡各項(xiàng)預(yù)防措施能夠落實(shí)到位和有效降低壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵。重視手術(shù)患者壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)管理，術(shù)中使用合理的體位器具及預(yù)防使用壓瘡貼可降低術(shù)中急性壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 壓瘡評(píng)估量表的使用情況 應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（risk assessment scale，RAS）對(duì)患者的狀況進(jìn)行客觀評(píng)估是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵性一步。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表能早期識(shí)別壓瘡的危險(xiǎn)因素，評(píng)估發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性，指導(dǎo)臨床采取積極有效的預(yù)防措施，降低壓瘡發(fā)生率。Braden、Norton和Waterlow 3種評(píng)估量表是國(guó)內(nèi)外用于評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)的主要工具，Braden量表主要應(yīng)用在老年人和慢性患者。大多數(shù)壓瘡RAS是針對(duì)臥床患者的壓瘡評(píng)估，并不完全適應(yīng)于手術(shù)患者。韓旭等［22］應(yīng)用Braden危險(xiǎn)評(píng)估量表在術(shù)前訪視中對(duì)4 831例手術(shù)患者從營(yíng)養(yǎng)、移動(dòng)力、潮濕、摩擦力、剪切力及感覺等方面進(jìn)行全面評(píng)估，并針對(duì)性地采取護(hù)理措施，有效防止壓瘡的發(fā)生。謝小燕等［23］研究發(fā)現(xiàn)，常用的Braden和修訂版Braden量表，在手術(shù)患者中的預(yù)測(cè)效度都不理想。吳勤等［24］根據(jù)嚴(yán)重創(chuàng)傷后病情的特點(diǎn)，綜合國(guó)內(nèi)外各家觀點(diǎn)，以APACHE評(píng)分系統(tǒng)為基礎(chǔ)，自行設(shè)計(jì)了急性壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表，預(yù)測(cè)心臟直視手術(shù)患者術(shù)中急性壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有一定的應(yīng)用價(jià)值。魏革等［25］自行設(shè)計(jì)的手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表，從手術(shù)特異性因素等方面評(píng)估并依此實(shí)施分級(jí)護(hù)理干預(yù)，有效預(yù)測(cè)術(shù)中發(fā)生急性壓瘡的高危人群，提高護(hù)理干預(yù)措施的針對(duì)性，有一定的臨床指導(dǎo)意義，但需要在多所醫(yī)院推廣并應(yīng)用研究證實(shí)。

4 預(yù)防護(hù)理措施

（1）術(shù)前訪視患者，積極有效地壓瘡評(píng)估。選擇合適的評(píng)估表對(duì)患者評(píng)估是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵，預(yù)測(cè)術(shù)中發(fā)生急性壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)高危壓瘡患者的不同情況，依據(jù)循證護(hù)理方法制定相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施。切實(shí)有效落實(shí)預(yù)防措施，能有效降低壓瘡的發(fā)生率［26］。（2）術(shù)前訪視評(píng)估的同時(shí)給予心理疏導(dǎo)，可以有效減輕患者的焦慮程度。術(shù)前、術(shù)中給予適當(dāng)?shù)陌参亢凸膭?lì)，穩(wěn)定患者的緊張情緒，減少壓瘡的發(fā)生，使患者能以良好的心態(tài)積極配合手術(shù)。（3）選用合理的體位器具。凝膠體位墊能有效地降低受壓部位的壓力。分析術(shù)中體位的重點(diǎn)受壓部位，采用增大受壓點(diǎn)周圍接觸面積、改用質(zhì)量好的體位墊、保持皮膚干燥，并盡可能在術(shù)中小范圍變動(dòng)受壓部位，可將術(shù)中壓瘡發(fā)生率降到最低。骨隆突處墊凝膠體位墊，其有良好的柔軟性和抗壓減震功能，對(duì)手術(shù)患者的不同部位給予支持和保護(hù)，維持手術(shù)患者體位的穩(wěn)定舒適，能最大限度地分散壓力，最大限度地減少、避免壓瘡的形成和損傷［27］。（4）運(yùn)用壓瘡敷貼減輕壓力。術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用壓瘡敷料對(duì)于減少術(shù)中急性獲得性壓瘡具有更為顯著的作用［28］，如壓瘡保護(hù)貼、康惠爾傷口護(hù)理系列中的透明貼、透明骶尾貼。增強(qiáng)型減壓貼的成分為水膠體，通過(guò)皮膚氧分壓的改變，改善局部供血、供氧，其表面光滑、摩擦力小，可減少受壓部位剪切力，同時(shí)能吸收皮膚分泌物，保持皮膚正常pH值及適宜溫度，能預(yù)防和護(hù)理I期壓瘡，將壓瘡保護(hù)貼應(yīng)用皮膚發(fā)紅部位及受壓部位［28］。（5）科學(xué)合理安置手術(shù)體位。安置體位在既符合手術(shù)操作要求又不過(guò)分妨礙患者生理功能的位置，同時(shí)應(yīng)提高患者的舒適度，降低并發(fā)癥發(fā)生。體位安置后床單保持柔軟干燥、平整、無(wú)皺褶。需移動(dòng)患者時(shí)應(yīng)防止推拉，避免摩擦力及剪切力的產(chǎn)生。尤其是受壓部位，應(yīng)先將患者稍稍抬起再平移。盡量保持患者的自然生理彎曲度，禁止身體懸空，肢體不可過(guò)度牽拉，防止神經(jīng)損傷。根據(jù)手術(shù)體位的受壓點(diǎn)，重點(diǎn)預(yù)防實(shí)施保護(hù)。（6）調(diào)節(jié)手術(shù)間的室溫在22～24℃，綜合措施保護(hù)體溫，預(yù)防發(fā)生低體溫現(xiàn)象，減少術(shù)中壓瘡的危險(xiǎn)因素。（7）加強(qiáng)專科培訓(xùn)、提高工作效率、縮短手術(shù)時(shí)間。Houwing等［17］認(rèn)為手術(shù)時(shí)間＞2.5h是壓瘡的危險(xiǎn)指數(shù)。加強(qiáng)術(shù)中觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)壓瘡的危險(xiǎn)因素，做到及時(shí)處理，將術(shù)中壓瘡的發(fā)生率降至最低。（8）重視術(shù)中壓瘡預(yù)防管理。通過(guò)術(shù)前評(píng)估→判斷→術(shù)中干預(yù)措施實(shí)施→督查→回訪→評(píng)價(jià)，手術(shù)期實(shí)施動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，依據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)反饋和改進(jìn)，干預(yù)措施在每一環(huán)節(jié)落到實(shí)處。豐富的臨床醫(yī)療知識(shí)并不能預(yù)防壓瘡的發(fā)生，而護(hù)理干預(yù)措施的實(shí)施程度，直接影響壓瘡預(yù)防的成效［29］。術(shù)后與病房護(hù)士交接手術(shù)患者的皮膚相關(guān)情況，并跟蹤隨訪，保證護(hù)理工作的連續(xù)性。

綜上所述，術(shù)中發(fā)生急性壓瘡相關(guān)因素很多。手術(shù)患者是壓瘡的高危人群，壓瘡防治是一個(gè)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過(guò)程。加強(qiáng)術(shù)中急性壓瘡的預(yù)防管理，首先選用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)估是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵性步驟，但要綜合考慮量表的信、效度及適用人群。其次，更新護(hù)理管理理念、管理方式，更新護(hù)士對(duì)壓瘡知識(shí)和壓瘡預(yù)防的措施，更新預(yù)防壓瘡的器材，確保壓瘡各項(xiàng)預(yù)防措施能夠落實(shí)到位，是降低壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵［21］。針對(duì)手術(shù)人群，我們期待研究出更實(shí)用的術(shù)中急性壓瘡的危險(xiǎn)因素評(píng)估量表，作為術(shù)中壓瘡評(píng)估工具，更好地進(jìn)行術(shù)中壓瘡的管理。

手術(shù)；壓瘡；護(hù)理

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