王紅玉，李惠玲，，張芹玉，景秀琛

（1.蘇州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇蘇州215006；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院傷口門診，江蘇蘇州215006）

負(fù)壓創(chuàng)面療法（negative pressure wound therapy，NPWT）是在20世紀(jì)90年代封閉負(fù)壓引流術(shù)（vaccum sealing drainage，VSD）和封閉負(fù)壓輔助閉合（vaccum assisted closure，VAC）技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的治療方法［1－2］，該技術(shù)在短短十幾年的時(shí)間因其具有療效確切、安全等優(yōu)點(diǎn)，得到了全世界的認(rèn)可和應(yīng)用，尤其在難治性壓瘡創(chuàng)面的治療方面更突顯其優(yōu)越性。難治性壓瘡是指諾頓評(píng)分小于14分、經(jīng)常規(guī)治療4周無(wú)效的壓瘡［3］。相對(duì)于傳統(tǒng)方法，NPWT主要優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)為：（1）由于難治性壓瘡創(chuàng)面會(huì)分泌大量的壞死組織和滲液，NPWT裝置可以通過(guò)負(fù)壓及時(shí)將其清除，減輕感染。（2）NPWT使創(chuàng)面保持密閉狀態(tài)，不但可以防止細(xì)菌的侵入，還能使創(chuàng)面保持濕潤(rùn)狀態(tài)，有利于其愈合。（3）護(hù)理方便，透明的半透性黏貼薄膜更利于對(duì)傷口和創(chuàng)面的觀察。患者免受頻繁換藥之苦，醫(yī)護(hù)人員也免受頻繁換藥之勞。雖然NPWT能縮短難治性壓瘡的愈合時(shí)間，提高治愈率，但其裝置和敷料費(fèi)用昂貴，其臨床推廣和應(yīng)用也因此受到了限制。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新的NPWT研究進(jìn)展，針對(duì)其臨床應(yīng)用現(xiàn)狀、護(hù)理中存在的問(wèn)題及相應(yīng)的對(duì)策進(jìn)行綜述，以期為該技術(shù)在難治性壓瘡創(chuàng)面的合理應(yīng)用提供參考。

1 NPWT用于壓瘡治療的研究現(xiàn)狀

1.1 國(guó)外的研究現(xiàn)狀 早在20世紀(jì)70年代就有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用負(fù)壓技術(shù)治療傷口［4］。1992年，德國(guó)Ulm大學(xué)創(chuàng)傷外科的Feischmann等［5］最先提出VSD。1995年，NPWT被美國(guó)FDA批準(zhǔn)后就廣泛應(yīng)用于臨床各種急、慢性傷口的治療。1997年，Argenta等［6］首創(chuàng)VAC。后來(lái)，Morykwas等［7］運(yùn)用動(dòng)物模型比較負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)與鹽水紗布敷料對(duì)慢性傷口的療效，結(jié)果顯示，NPWT在增加創(chuàng)面局部血流量、促進(jìn)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)、降低創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量等方面顯著優(yōu)于對(duì)照組。Nakayama［8］將NPWT用于39例深度壓瘡患者的治療，經(jīng)傳統(tǒng)清創(chuàng)1～72個(gè)月未愈；經(jīng)微創(chuàng)清創(chuàng)后行NPWT，1個(gè)月后成功治愈所有傷口。因此，負(fù)壓傷口治療被認(rèn)為是難愈性深度壓瘡的有效治療手段。

1.2 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀 1994年，裘華德［9］將NPWT引入中國(guó)，并應(yīng)用于普通外科手術(shù)和感染創(chuàng)面的治療。2000年，許龍順等［10］對(duì)NPWT的作用機(jī)制進(jìn)行了研究，并自行研制出密閉式敷料用于慢性難治性創(chuàng)面的治療，取得了良好的效果。近年來(lái)，隨著壓瘡治療理念的不斷更新，壓瘡的治療方法也越來(lái)越多，NPWT也越來(lái)越受到人們的重視。李天宇［11］將NPWT與濕潤(rùn)燒傷膏結(jié)合治療壓瘡，結(jié)果顯示，30例患者的37處壓瘡創(chuàng)面全部愈合，最短愈合時(shí)間7d，最長(zhǎng)100d。馬虹等［12］將負(fù)壓技術(shù)引入難治性壓瘡的治療時(shí)發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)能明顯促進(jìn)難治性壓瘡的創(chuàng)面愈合，縮短愈合時(shí)間，減少創(chuàng)面膿毒癥的發(fā)生率。NPWT雖然療效顯著，但其設(shè)備價(jià)格昂貴，限制了臨床的推廣和應(yīng)用。因此，程芳等［13］將簡(jiǎn)易的負(fù)壓輔助閉合裝置用于治療6例患者的慢性難愈性傷口，其中1例為骶尾部Ⅳ度壓瘡患者，使用該裝置12d后該患者傷口痊愈。

2 NPWT護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)策

2.1 NPWT裝置出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)策

2.1.1 引流管堵塞 壓瘡常見于骶尾等含軟組織少的部位，一次性清除壞死組織難以做到。而深度壓瘡創(chuàng)面感染嚴(yán)重、炎性分泌物多，創(chuàng)面滲出物中含有大量的蛋白質(zhì)等膠體物質(zhì)較易堵塞引流管管腔。引流管堵塞的發(fā)生時(shí)間常見于患者術(shù)后2h到2d，引流管出現(xiàn)堵塞時(shí)，可見敷料鼓起，管型消失。這時(shí)可逆行緩慢注入生理鹽水浸泡，待堵塞的引流物變軟后，接通負(fù)壓源吸出［14］。也可先給予肝素鈉生理鹽水沖洗引流管，如果經(jīng)沖洗仍然不通暢時(shí)，應(yīng)再次行清創(chuàng)術(shù)，重新置管［15］。為避免用注射器反復(fù)沖洗引流管造成引流管破損而引起裝置漏氣 ，趙龍?zhí)业龋?6］將引流管的對(duì)側(cè)與普通輸血器連接，輸血器的另一端接0.9%氯化鈉溶液500ml每2～4d沖洗1次，5～10min／次或遵醫(yī)囑，待分泌物減少后再延長(zhǎng)間隔時(shí)間。另外，患者體位不當(dāng)導(dǎo)致引流管受壓、折疊致負(fù)壓異常以及敷料氣密性差等也可導(dǎo)致堵塞。因此，需根據(jù)引流管堵塞的具體原因進(jìn)行具體處理。

2.1.2 NPWT材料干結(jié)變硬 NPWT材料干結(jié)變硬的原因可能是密封不嚴(yán)、創(chuàng)面滲液被完全吸引等。若在治療48h之后NPWT材料變硬，引流管中已無(wú)引流液持續(xù)流出，可不予處理，不會(huì)影響治療效果。若在治療48h內(nèi)NPWT材料變硬，可在確保無(wú)菌的情況下，逆行緩慢注入生理鹽水，使敷料變軟后再接通負(fù)壓源。仔細(xì)排查敷料密封情況，常見的漏氣部位為引流管、柵式固定釘?shù)南的な椒忾]處、三通接頭處、創(chuàng)面邊緣有多量液體滲出而負(fù)壓作用未達(dá)到處、皮膚皺折處及貼膜黏貼無(wú)序?qū)е碌穆┵N空白處等，可通過(guò)聽漏氣聲音查找漏氣部位。

2.2 患者常出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)策

2.2.1 創(chuàng)面疼痛加重 患者使用NPWT后，疼痛未減輕反而有加重的趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)考慮有感染加重的可能或負(fù)壓值過(guò)大。對(duì)繼發(fā)感染壓瘡創(chuàng)面，應(yīng)盡早行細(xì)菌培養(yǎng)并做藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)抗生素的使用。同時(shí)注意觀察患者的體溫變化，若患者出現(xiàn)體溫持續(xù)升高應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生予以處理。關(guān)于負(fù)壓值的設(shè)定，目前國(guó)際上還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。裘華德等［14］認(rèn)為，負(fù)壓值一般應(yīng)控制在－125～－450mmHg（1mmHg＝0.133kPa），對(duì)于壓瘡創(chuàng)面一般建議負(fù)壓值控制在70～120mmHg，最大不宜超過(guò)170mmHg（最多維持48h）［12］。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者壓瘡創(chuàng)面面積大小設(shè)定負(fù)壓值，既要保證滲出液和壞死組織及時(shí)被吸出，又要避免因壓力過(guò)大導(dǎo)致患者產(chǎn)生疼痛、皮瓣壞死或創(chuàng)面愈合不良等情況。

2.2.2 創(chuàng)面出血加重 活動(dòng)性出血是NPWT唯一的絕對(duì)禁忌癥［14］。對(duì)于難治性壓瘡創(chuàng)面，為了避免出血，可采用微創(chuàng)清創(chuàng)，以盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷。清創(chuàng)后必須徹底止血，如果止血不徹底就可能出現(xiàn)大量新鮮血液被吸出，這時(shí)應(yīng)立即停止負(fù)壓，通知醫(yī)生進(jìn)行止血后再使用負(fù)壓引流。NPWT術(shù)后應(yīng)減少或避免抗凝劑的使用，同時(shí)應(yīng)密切觀察患者引流液的顏色、性狀和量。

2.2.3 創(chuàng)面周圍皮膚受損 由于多種因素，難治性壓瘡患者的皮膚容易出現(xiàn)破損，并且很難愈合。因此在護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員不僅要觀察創(chuàng)面愈合情況，還要注意觀察創(chuàng)面周圍的健康皮膚。若創(chuàng)面周圍皮膚出現(xiàn)紅腫、水泡，提示患者對(duì)透明貼膜過(guò)敏，應(yīng)及時(shí)停用。引流管與創(chuàng)緣皮膚之間應(yīng)使用紗布進(jìn)行有效襯墊，防止患者出現(xiàn)皮膚壓傷?；疾繎?yīng)抬高，放置于舒適的位置。使用負(fù)壓治療的創(chuàng)面除了要承受患者本身的軀體重量之外，還有承受治療時(shí)中心負(fù)壓作用于創(chuàng)面的壓力，等于創(chuàng)面受到雙重壓迫［17］。因此，應(yīng)根據(jù)患者的病情將其安置于合適的臥位，并制定合理的康復(fù)計(jì)劃，避免牽拉壓迫引流管和創(chuàng)面。

2.2.4 營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題 營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡經(jīng)久不愈的重要原因之一。將NPWT引入難治性壓瘡治療時(shí)，在清除創(chuàng)面滲出物、壞死液化組織的同時(shí)，也會(huì)造成患者體內(nèi)大量的蛋白、血液、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失［18］。因此，護(hù)理人員應(yīng)密切監(jiān)測(cè)并計(jì)算每天吸出滲出物中所含的蛋白量，及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)需要。對(duì)Ⅳ度壓瘡長(zhǎng)期不愈的患者，可靜脈滴注復(fù)方氨基酸及并進(jìn)行抗感染治療［19］。低蛋白血癥患者可靜脈輸入血漿和人血白蛋白，以增加血漿膠體滲透壓，從而改善皮膚的血液循環(huán)。不能進(jìn)食者采用完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療，以保證每日各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給，防止負(fù)氮平衡，促進(jìn)創(chuàng)面組織的修復(fù)和再生。

2.2.5 心理問(wèn)題 難治性壓瘡多發(fā)生于長(zhǎng)期臥床、年老、脊髓損傷或肢體癱瘓等生活不能自理者，患者往往因病程遷延、醫(yī)療費(fèi)用等問(wèn)題而感到痛苦，易產(chǎn)生急躁、焦慮、孤獨(dú)、悲觀、絕望等消極情緒，對(duì)疾病的治療失去信心。這些負(fù)面的情緒會(huì)降低機(jī)體免疫力，影響傷口愈合。護(hù)理人員應(yīng)向患者講解NPWT治療壓瘡的優(yōu)勢(shì)，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)善于利用各種溝通技巧，耐心安慰、積極疏導(dǎo)患者，提高其心理承受能力，消除不良情緒，以促進(jìn)患者的早日康復(fù)。

3 小結(jié)

NPWT是一種促進(jìn)壓瘡創(chuàng)面愈合的新技術(shù)，具有療效確切、安全、護(hù)理方便等優(yōu)點(diǎn)。作為從事臨床護(hù)理工作的護(hù)士應(yīng)進(jìn)一步探討和掌握該技術(shù)用于壓瘡創(chuàng)面時(shí)最適宜的負(fù)壓以及放置、拔除時(shí)間和方法，從而使之成為壓瘡治療和護(hù)理中行之有效的手段。

負(fù)壓創(chuàng)面治療；壓力性潰瘍；傷口護(hù)理

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