陳燕，郭佳

（第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院 超聲科，上海 200438）

目前，肝癌患者治療方法仍以手術切除為首選治療方法。對于部分不能手術切除的肝癌患者，超聲引導下經皮肝穿刺肝癌無水乙醇注射術（percutaneous ethanol injection therapy，PEIT）為非手術患者提供了有效的治療手段。此方法能反復多次進行，使患者生命得以延長；也可使巨大肝癌癌腫縮小，從而便于接受手術切除。PEIT具有操作簡便、療效可靠、經濟實惠、創(chuàng)傷微小等優(yōu)點，是理想的肝癌治療方法之一，此方法在超聲引導下進行實時監(jiān)測，相對于其他治療方法更為安全［1］。隨著人民群眾生活水平不斷提高和生活壓力逐漸增大，因肝癌伴高血壓患者就診的人數(shù)日益增多。我們在工作中發(fā)現(xiàn)，肝癌伴高血壓患者行PEIT的危險因素要高于一般患者，為此我們在行PEIT過程中對高血壓患者進行一系列護理干預，保證了治療的順利進行?，F(xiàn)將我院2008－2009年63例肝癌伴高血壓行PEIT患者的護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2008－2009年收治肝癌伴高血壓患者63例，其中肝細胞癌24例，膽管細胞癌19例；肝癌腫塊數(shù)1～3個59例，大于3個4例；病灶直徑≤5cm 55例，直徑＞5cm 8例；男39例、女24例，年齡37歲～78（52±9.65）歲。63例患者均符合世界衛(wèi)生組織／國際高血壓學會（WHO／ISH）的高血壓標準，血壓大于或等于140／90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），屬于I級高血壓組［2］。

1.2 治療方法 根據(jù)腫瘤生長部位不同，行PEIT治療，多采取仰臥位或左側臥位。用GE730彩色多普勒診斷儀確定穿刺點后，常規(guī)消毒、鋪巾，在超聲探頭套消毒好的保鮮袋，2%鹽酸利多卡因注射液局麻，在超聲引導下確定最佳穿刺路線。囑患者暫時屏住呼吸，快速準確地將21GPTC穿刺針穿入癌灶近下緣，拔除針芯觀察無自動回血及膽汁樣物外流時接上注射器，注入無水乙醇注射液，直至整個癌灶被完全浸潤為止。然后退針至癌灶近上緣外表處并注入2%鹽酸利多卡因注射液1～3ml進行封鎖，拔針。PEIT每周治療1次，每3次為一療程。

1.3 結果 本組63例肝癌伴高血壓患者經治療前及治療時進行有效指導并取得患者良好配合，治療穿刺成功率達100%。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 肝癌屬于惡性腫瘤，一旦確診，對患者的身心無疑是致命的打擊。而PEIT具有一定創(chuàng)傷性，對伴有高血壓患者行PEIT容易造成血壓波動，故此類患者在手術前往往出現(xiàn)不同程度的血壓升高。在臨床實踐中，常常觀察到高血壓患者多數(shù)伴有焦慮、敵對和抑郁的心理情緒，而不良的心理情緒給疾病和PEIT治療都會帶來不利的影響［3］。護理中要給予其良好的心理護理，告知其PEIT治療的原理、目的、方法和治療可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥及解決的辦法，以此來減輕患者的心理壓力。此外，可讓同類治療患者介紹自己的經歷和經驗，現(xiàn)身說教，以有效緩解患者的焦慮與緊張。

2.1.2 術前準備 （1）詳細詢問病史和全面檢查，改善患者的凝血機能，術前給予維生素K 120mg肌內注射，1次／d，使凝血酶原時間對照比不超過3s［4］。詢問患者有無酒精過敏史。（2）屏氣訓練，指導患者術中應根據(jù)操作者步驟進行調整呼吸，適時憋氣與呼氣，使病灶容易顯現(xiàn)，穿刺針順利進入瘤體，有利于減少手術時間，減輕患者痛苦。患者如不經訓練可能影響治療操作，因此需在手術前1周連續(xù)進行屏氣訓練［5］。（3）術前血壓控制，患者行PEIT治療前1周進行血壓監(jiān)測，按時、按量、按次口服降壓藥，使血壓維持在較穩(wěn)定水平，血壓平穩(wěn)后預約PEIT。告誡患者行PEIT治療前未經醫(yī)生允許不可隨意停服降壓藥物改變服藥劑量及更換藥物的品種，防止血壓反跳。術前晚保證充分休息，保持血壓穩(wěn)定。高血壓患者的飲食治療，是以減少鈉鹽、減少膳食脂肪并補充適量優(yōu)質蛋白，注意補充鈣和鉀，多吃蔬菜和水果、戒煙戒酒、科學飲水為原則。

2.2 術中護理

2.2.1 臥位 根據(jù)腫瘤生長部位不同，采取不同體位，行PEIT治療多采取仰臥位或左側臥位，確?；颊呤孢m，以便于取得患者積極配合治療。

2.2.2 操作中配合 確定穿刺點后，常規(guī)消毒、鋪巾，在超聲探頭套消毒好的保鮮袋，再次確定穿刺點，2%鹽酸利多卡因注射液局部麻醉，在超聲引導下確定最佳穿刺路線，囑患者暫時屏住呼吸，快速準確地將穿刺針穿入癌灶近下緣。拔除針芯觀察無自動回血及膽汁樣物外流時接上注射器，注入無水乙醇注射液，使直至整個癌灶被完全浸潤為止。然后退針至癌灶近上緣外表處并注入2%鹽酸利多卡因注射液1～3ml，經超聲儀觀察無特殊后拔針。術中指導患者應根據(jù)操作者步驟調整呼吸，適時憋氣與呼氣，以使病灶容易顯現(xiàn)，穿刺針順利進入瘤體，減少手術時間，減輕患者痛苦。

2.2.3 術中觀察 術中護士要陪伴在患者身邊，告知患者手術進展情況及術中注意事項，密切觀察患者面色、血壓、心率等變化。若患者自訴出現(xiàn)頭暈、頭脹等不適時，要及時測血壓和脈搏，防止術中血壓突然增高，導致心、腦血管并發(fā)癥意外發(fā)生。PEIT治療具有創(chuàng)傷性，術中可能會出現(xiàn)疼痛等不適，表現(xiàn)為對聲音敏感、易激怒，常伴有交感神經興奮等癥狀，如血壓升高、心跳加快、頭痛、骨骼肌緊張［6］。此時應囑患者放松，主動與患者交流，分散患者的注意力。本組有2例患者在操作過程中發(fā)生血壓較操作前明顯升高＞190／100mmHg，立即遵醫(yī)囑舌下含服硝酸甘油30min后血壓恢復正常范圍；有4例患者操作前測血壓為160／100mmHg，給與硝酸甘油注射液滴于鼻下，輕輕按壓吸收，5min后測血壓血壓下降到150／95mmHg，再進行PEIT操作。

2.3 術后護理

2.3.1 術后常規(guī)護理 囑患者術后絕對臥床24h，穿刺點給予無菌紗布覆蓋并腹帶加壓包扎。患者受到PEIT治療刺激時，可大量釋放腎上腺素和去甲腎上腺素，引起陣發(fā)性高血壓，嚴重可導致腦血管意外。要及時對患者采取針對性的心理疏導，告知患者心理因素與高血壓存在內在聯(lián)系，使高血壓患者能有意識的控制情緒、調節(jié)情志，使壓力激素下降［7］。因此注意觀察局部有無滲血，加強生命體征觀察，測血壓，脈搏1次／2h。必要時給予持續(xù)心電監(jiān)護。定時監(jiān)測血壓變化，發(fā)現(xiàn)血壓異常及時報告醫(yī)生處理。.

2.3.2 術后并發(fā)癥的觀察與護理

2.3.2.1 腹痛 PEIT治療后腹痛最為常見，主要是腫塊緊貼肝包膜或血管，由無水乙醇刺激所致。瘤體無水乙醇注射區(qū)有燒灼感、疼痛等癥狀，部分患者會出現(xiàn)酗酒感，通常1～3d即可緩解。疼痛往往會使血壓升高，護理上根據(jù)患者疼痛的耐受力和感知程度給予必要的心理護理，如暗示療法、轉移注意力、說明疼痛的原因及緩解時間等，必要時遵醫(yī)囑應用止痛藥物［8］，輕度疼痛者給予曲馬多等藥物口服，中度疼痛者給予止痛劑如強痛定，派替啶。

2.3.2.2 發(fā)熱 術后1～3d會出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，一般不會超過38.5℃。發(fā)熱多為腫瘤壞死組織吸收而產生的吸收熱，囑患者多飲水，遵醫(yī)囑行物理降溫或藥物退熱。降溫后出汗較多，注意監(jiān)測血壓，防止低血容量造成血壓下降。

2.3.2.3 胃腸道反應 患者出現(xiàn)惡心，嘔吐，多為無水酒精刺激迷走神經所致，須禁食6h，必要時遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺對癥處理。如發(fā)生嘔吐，給予心理疏導，保持患者口腔清潔。

2.3.2.4 出血 出血是PEIT的嚴重并發(fā)癥。PEIT治療穿刺針道出血而引起腹腔內出血，護理上密切觀察患者生命體征，注意觀察腹部有無明顯膨隆。穿刺點給予無菌紗布覆蓋并腹帶加壓包扎，本組未出現(xiàn)出血并發(fā)癥。

［1］郭佳，張麗.超聲引導下經皮肝穿刺瘤內無水酒精注射治療小肝癌［J］.中國介入影像與治療學，2009，6（3）：254－256.

［2］張延杰，吳時達.1999年世界衛(wèi)生組織及國際高血壓協(xié)會高血壓處理指南［J］.心血管病學進展，1999，20（3）：177－181.

［3］耿正.非藥物治療對Ⅰ級和臨界高血壓的護理干預［J］.重慶醫(yī)學，2009，38（13）：1693－1694.

［4］盛月紅，盧彩霞，葉志霞.高齡肝癌患者行射頻治療圍術期的護理［J］.解放軍護理雜志，2006，23（10）：67－68.

［5］于蕾，張琴，趙海倫，等.經皮穿刺無水酒精注射治療腎上腺素腫瘤患者的護理［J］.中華護理雜志2008，38（8）：629－630.

［6］李心天.醫(yī)學心理學［M］.北京：中國協(xié)和大學出版社，1998：191－198.

［7］倪爾瓊.臨界高血壓患者心理護理體會［J］.實用中醫(yī)藥雜志，2010，26（5）：347.

［8］季蕓蕓，盛月紅，黃麗麗，趙小微.激光消融治療肝癌門靜脈癌栓患者的患者［J］.解放軍護理雜志，2011，28（1B）：51－52.