張紅妹，陳育群

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬衢州市人民醫(yī)院 二十病區(qū)，浙江 衢州 324000）

壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、缺乏營(yíng)養(yǎng)，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死［1］。近年來(lái)，隨著醫(yī)院基礎(chǔ)護(hù)理工作的加強(qiáng)，護(hù)理人員對(duì)壓瘡危險(xiǎn)性高的患者及時(shí)采取有效的預(yù)防措施，使院內(nèi)壓瘡發(fā)生率大大減低。但由于基層醫(yī)院護(hù)理人員缺乏及家庭護(hù)理不完善，忽視了患者的皮膚護(hù)理，對(duì)壓瘡危險(xiǎn)高的患者未能及時(shí)正確的評(píng)估及采取有效的預(yù)防措施，導(dǎo)致居家期間患者壓瘡發(fā)生率相對(duì)較高。因此，做好家庭的壓瘡防治和護(hù)理，是降低居家護(hù)理壓瘡的發(fā)生率的關(guān)鍵。本院于2008年7月至2011年7月應(yīng)用濕性愈合療法治療患者居家期間的壓瘡，取得良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 便利抽樣法選取2008年7月至2011年7月的家住城郊、因癱瘓或子女照顧等問(wèn)題無(wú)法住院的25例壓瘡患者為研究對(duì)象，其中男15例、女10例；年齡38～96歲，平均（65±7）歲。疾病類型：腦梗死10例、高血壓病3例、腦梗死合并糖尿病3例、老年癡呆2例、晚期肝硬化3例、晚期癌癥4例。壓瘡部位：骶尾部壓瘡14例、足踝部壓瘡4例、髖部5例、肩胛部2例。患者中除2例能下床活動(dòng)外，其他患者均系臥床患者。采用美國(guó)壓瘡顧問(wèn)小組2007年版分期標(biāo)準(zhǔn)對(duì)壓瘡進(jìn)行分期，其中Ⅰ期6例、Ⅱ期11例、Ⅲ期4例、Ⅳ期2例、可疑深部組織1例、不可分期1例。壓瘡最多者有5處，最大面積達(dá)7cm×8cm。

1.2 方法 采用康惠爾系列傷口敷料（包括透明貼、潰瘍貼、泡沫敷料、銀離子敷料、清創(chuàng)膠、潰瘍糊、潰瘍粉、藻酸鹽敷料），均由丹麥Coloplast公司生產(chǎn)。由我院門診醫(yī)生及壓瘡質(zhì)控員接收患者后對(duì)其全身及傷口情況進(jìn)行評(píng)估、測(cè)量、記錄，采用Christensen提出的傷口分級(jí)［2］，按傷口外觀顏色將傷口分為黑期、黃期、紅期、粉期，分別代表創(chuàng)面處于愈合過(guò)程中的組織壞死期、炎性滲出期、肉芽組織期、上皮化期。我們根據(jù)壓瘡分期及傷口分級(jí)選擇合適的敷料進(jìn)行濕性愈合治療。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：指局部組織基本修復(fù)，進(jìn)入上皮形成期；好轉(zhuǎn)：指壞死組織基本清除，局部滲液減少，創(chuàng)面逐漸縮小；無(wú)效：指創(chuàng)面無(wú)變化［3］。

1.4 結(jié)果 患者經(jīng)過(guò)治療與護(hù)理，25例患者中有20例患者治愈、3例好轉(zhuǎn)、2例無(wú)效，其中有1例因病情惡化死亡。

2 居家護(hù)理

2.1 家庭環(huán)境 我們上門隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)大部分患者的家庭環(huán)境不夠理想。因此，我們建議家屬盡可能創(chuàng)造有利于壓瘡恢復(fù)的環(huán)境。（1）房間朝陽(yáng)，經(jīng)常通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣清新。（2）床單位設(shè)置要盡量考慮患者的方便、舒適、安全等因素。根據(jù)條件選擇搖床、加床欄、加氣墊床或使用海綿墊、翻身墊及軟枕、踝套等減壓用具。床高以坐在床沿雙腳剛好碰到地面為最理想，床的寬度視患者的病情需求、生活習(xí)慣等而定，一般為90～100cm。（3）床上用品經(jīng)常晾曬和清洗，保持整潔、干燥。（4）衣服穿著應(yīng)柔軟、冷暖適中。內(nèi)衣最好為純棉質(zhì)地，透氣性好，還應(yīng)勤更換、勤清洗。

2.2 心理護(hù)理 家庭成員應(yīng)和睦相處，為患者創(chuàng)造一個(gè)樂(lè)觀向上的家庭氛圍。囑患者保持情緒積極穩(wěn)定、心理健康，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。如本組有1例老年癡呆的86歲患者，有子女5個(gè)，但都比較忙，沒(méi)時(shí)間照顧。護(hù)理人員積極與其子女溝通，囑其子女經(jīng)常去看望老人，并讓其子女為其安排一名照護(hù)者，解決了后顧之憂，從而有利于患者的疾病恢復(fù)。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理 針對(duì)壓瘡產(chǎn)生的4種外部原因（壓力、剪切力、摩擦力及潮濕）采取以下措施：（1）勤翻身（1次／1～2h）以避免局部受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；（2）當(dāng)患者側(cè)臥位時(shí)背部與床鋪的角度以45°為宜；半臥位時(shí)床頭抬高小于30°，＜30min／次，以避免患者骶尾部以及坐骨結(jié)節(jié)產(chǎn)生強(qiáng)大的剪切力；（3）保持床單位整潔無(wú)皺褶、無(wú)渣屑，以減少長(zhǎng)期臥床患者受摩擦力的損傷；（4）勤給患者擦洗，以減少汗液的刺激。同時(shí)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，給予高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化的食物。

2.4 對(duì)癥護(hù)理 首診換藥時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者及家屬指導(dǎo)換藥方法及注意事項(xiàng)。（1）6例Ⅰ期壓瘡患者采用透明貼或泡沫敷料保護(hù)，同時(shí)做好壓瘡的預(yù)防措施，換藥間隔為7～10d或敷料自然脫落。（2）11例Ⅱ期壓瘡患者，先用生理鹽水清洗擦干后，滲液少者選用潰瘍貼或透明貼覆蓋創(chuàng)面，滲液多用泡沫敷料外敷，3～5d更換1次。其中2例有小水皰的患者，注意保持皮膚完好，用透明貼外貼；3例水皰直徑＞3cm的患者，先覆蓋透明貼再用無(wú)菌注射器抽出水皰內(nèi)液體，同時(shí)觀察水皰進(jìn)展情況。如果水皰增大，抽畢第2～3d又出現(xiàn)水皰，按上述方法處理。（4）4例Ⅲ期壓瘡患者，傷口基底呈黃紅色，有1例有黃綠色滲液，用生理鹽水沖洗至創(chuàng)口潔凈，然后使用清創(chuàng)膠均勻涂抹5mm厚，然后以黏泡沫敷料或銀離子敷料覆蓋以吸收滲液，并留取膿液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，結(jié)合藥敏結(jié)果加用抗生素治療。根據(jù)滲液情況2～3d更換1次。其中有黃綠色滲液的壓瘡患者的培養(yǎng)結(jié)果是銅綠假單胞菌，給予哌拉西林靜脈滴注及局部用銀離子敷料換藥，2周后患者的創(chuàng)面轉(zhuǎn)紅，肉芽組織生長(zhǎng)良好，創(chuàng)面縮??；然后改用泡沫敷料換藥2周，潰瘍貼1周，透明貼2周后痊愈。1例癌癥晚期患者因強(qiáng)迫坐位，翻身困難，換藥2周創(chuàng)面無(wú)好轉(zhuǎn)，1個(gè)月后因疾病惡化去世。（5）2例Ⅳ期壓瘡患者創(chuàng)面深達(dá)肌腱，可見(jiàn)骨頭，局部有黑痂覆蓋，有黃色滲液。先用3%過(guò)氧化氫沖洗，再用生理鹽水沖洗至創(chuàng)口潔凈，然后使用清創(chuàng)膠來(lái)溶解和軟化壞死組織，并采用黏泡沫敷料覆蓋吸收滲液。2d后患者到醫(yī)院行清創(chuàng)手術(shù)，去除黑痂，清除腐爛組織，用生理鹽水沖洗至創(chuàng)口潔凈，再用清創(chuàng)膠涂抹以清除殘余壞死組織，外用泡沫敷料，2～3d更換1次。創(chuàng)面轉(zhuǎn)紅色期用生理鹽水清洗傷口并擦干，用潰瘍貼覆蓋，覆蓋需超過(guò)傷口邊緣2～3cm，3～5d更換1次。其中有1例患者有竇道，采用藻酸鹽類敷料進(jìn)行填塞。由于其具有很強(qiáng)的吸收能力，且可根據(jù)傷口的形狀形成柔軟黏稠的凝膠狀物質(zhì)，從而能有效保持創(chuàng)面的濕潤(rùn)和清潔，有利于濕潤(rùn)環(huán)境中成纖維細(xì)胞增生和表皮細(xì)胞的移行［4］，縮短傷口愈合時(shí)間，減輕局部疼痛；同時(shí)對(duì)深傷口的填塞起到支撐功能［5］。（6）1例不可分期壓瘡患者創(chuàng)面有焦痂覆蓋。予行清創(chuàng)，去除焦痂及腐肉組織后重新評(píng)估為Ⅳ期壓瘡。1周后創(chuàng)面無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，患者并發(fā)肺部感染死亡。（7）1例可疑深部組織壓瘡位于足跟部，局部皮膚呈紫色，有硬塊、疼痛，予水膠體敷料覆蓋，使表皮軟化。并予腳踝套保護(hù)，抬高足跟，防止繼續(xù)受壓。2周后患者局部硬塊縮小，疼痛好轉(zhuǎn)。

2.5 健康教育及隨訪 有研究［6］報(bào)道，大部分家庭陪護(hù)既缺乏護(hù)理專業(yè)知識(shí)又無(wú)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，居家護(hù)理往往帶著較大的盲目性及隨意性。對(duì)壓瘡好發(fā)部位的不掌握、預(yù)防措施不完善，護(hù)理方法不正確是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的主要原因［7］。因此，對(duì)患者及家屬進(jìn)行壓瘡防治知識(shí)的宣教非常重要。我們利用隨訪時(shí)進(jìn)行健康教育活動(dòng)，講解導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的各種因素（壓力、剪切力、摩擦力、潮濕、營(yíng)養(yǎng)、年齡、部位等）、預(yù)防措施、操作方法和注意事項(xiàng)。用圖示法在人體圖正、側(cè)、背面標(biāo)出易發(fā)生壓瘡的部位，以便家屬進(jìn)行日常觀察和預(yù)防壓瘡；將壓瘡各期的局部皮膚表現(xiàn)拍攝成照片并注明正確的處理方法，方便家屬識(shí)別和及時(shí)求助。另外，在健康教育的同時(shí)進(jìn)行一對(duì)一的培訓(xùn)，使陪護(hù)者完全掌握技能和手法。教育培訓(xùn)在首診時(shí)就進(jìn)行，起初每周隨訪2～3次，以后根據(jù)患者病情1～3周隨訪1次，患者有情況可隨時(shí)電話聯(lián)系。其中有1例患者隨訪時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，他換藥時(shí)生理鹽水用完了，就去藥店買了雙氧水來(lái)清洗傷口，傷害了正常的肉芽組織，延緩了傷口愈合。后來(lái)經(jīng)過(guò)反復(fù)教育指導(dǎo)，患者及其家屬掌握了正確方法。

3 小結(jié)

濕性愈合療法具有保溫、保濕及吸濕性，可直接或間接地促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)及再上皮化功能；同時(shí)能促進(jìn)傷口自溶性清創(chuàng)，增加患者的舒適度，加快傷口愈合的速度，可縮短療程，減輕患者痛苦，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用［8］。濕性愈合療法與傳統(tǒng)換藥相比，操作方法簡(jiǎn)單，換藥間隔時(shí)間延長(zhǎng)，換藥次數(shù)明顯減少，為壓瘡居家護(hù)理提供了可行性。同時(shí)，壓瘡患者家庭環(huán)境布置合理能使患者舒適，對(duì)壓瘡治療和預(yù)防起了積極作用。最后，對(duì)居家陪護(hù)進(jìn)行規(guī)范化的技能培訓(xùn)和隨訪教育，能提高患者壓瘡的治愈率及降低壓瘡的發(fā)生率，有利于減輕患者的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

［1］姜琳.濕性愈合在壓瘡護(hù)理中的應(yīng)用［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥學(xué)應(yīng)用，2010，10（4）：188－189.

［2］Ackermann M，Maier S，Ing H，et al.Evaluation of the design and reliability of three elastomeric and one mechanical infusers［J］.J Oncol Pharm Pract，2007，13（2）：77－84.

［3］薛莉娜，吳越香，蘇永利.濕性愈合理論在壓瘡中的臨床應(yīng)用體會(huì)［J］.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2011，23（3）：331，333.

［4］Chen J S，Chao Y，Yang T S，et al.A phaseⅡ trial of biweekly oxaliplatin with simplified schedule of 48hinfusion of high－dose 5－fluorouracil and leucorvin for advanced biliary tract carcinoma［J］.Cancer Chemother Pharmacol，2009，65（1）：151－157.

［5］唐澤琴，陳金華，唐晨曦.兩種便攜式藥泵持續(xù)灌注化療藥的應(yīng)用研究［J］.西部醫(yī)學(xué)，2008，20（5）：1119－1120.

［6］郝素文.對(duì)院外壓瘡留院觀察患者健康指導(dǎo)的效果觀察［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，26（4A）：70－71.

［7］趙建華，楊雅，曾潔.家庭跟進(jìn)式護(hù)理提高家庭陪護(hù)預(yù)防臥床患者壓瘡原依從性的效果［J］.解放軍護(hù)理雜志，2010，27（10A）：1463.

［8］裴麗珍，杜麗萍，姚炯.密閉性敷料治療壓瘡有效性研究［J］.齊魯護(hù)理雜志：下半月，2010，16（9）：36－37.