方秀蓮，費益君，羅建勤，李春燕，徐碧姬，郭佩宣

（1.金華市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)，浙江 金華 321000；2.金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，浙江 金華 321000）

家庭隨訪指導(dǎo)改善居家老年鼻飼患者吞咽功能的效果評價

方秀蓮1，費益君1，羅建勤1，李春燕2，徐碧姬1，郭佩宣1

（1.金華市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)，浙江 金華 321000；2.金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，浙江 金華 321000）

目的探討家庭隨訪對居家老年鼻飼患者吞咽功能改善的影響。方法按隨機數(shù)字表法將2006年3月至2010年3月金華市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科出院的老年鼻飼患者128例分為對照組62例和觀察組66例，出院后分別實施常規(guī)的護理指導(dǎo)和患者家庭隨訪。應(yīng)用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，評價家庭隨訪后對居家老年鼻飼患者吞咽功能的影響。結(jié)果干預(yù)后，觀察組患者吞咽功能為Ⅰ～Ⅱ級和Ⅲ～Ⅳ級的分別為26例、40例，對照組患者分別為14例、48例，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.21，P＜0.05）。結(jié)論家庭隨訪有助于改善居家老年鼻飼患者的吞咽功能，提高其生活質(zhì)量。

家庭隨訪；老年鼻飼患者；吞咽功能；影響

［Nurs J Chin PLA，2012，29（6A）：38－39，42］

進食是人類生存最基本的活動之一。居家老年鼻飼患者的鼻飼管是攝入各種營養(yǎng)的最有效、經(jīng)濟、方便的途徑，但也因此帶來一系列問題。2002年1月至2004年8月作者進行了老年鼻飼患者的現(xiàn)狀調(diào)查分析［1］。為盡快改善或恢復(fù)老年鼻飼患者的吞咽功能，早日拔除留置胃管，我們對居家老年鼻飼患者進行了家庭隨訪，并采取了一系列護理干預(yù)措施，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2006年3月至2010年3月，我院神經(jīng)內(nèi)科出院的老年鼻飼患者128例，其中男81例、女47例，年齡63～92歲，平均（59.0±11.25）歲?；颊叱鲈呵巴萄使δ茉u價均為Ⅳ級，均帶鼻飼管出院。疾病類型：腦卒中90例，帕金森病12例，老年癡呆22例，重癥肌無力2例，急性脊髓炎2例；文化程度：文盲21例，小學(xué)34例，初中35例，高中或中專27例，大專及以上11例；職業(yè)：工人32例，農(nóng)民27例，科技人員19例，干部19例，無業(yè)31例。按隨機數(shù)字表法將128例患者分為對照組62例和觀察組66例，出院后分別實施常規(guī)護理指導(dǎo)和家庭隨訪。兩組患者的一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者對本研究均知情同意，自愿參加。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護理指導(dǎo) 對出院時明確要帶鼻飼管回家的患者及照顧者進行健康知識宣教，向患者及照顧者宣教鼻飼的目的、重要性、鼻飼液配制方法、鼻飼的注意事項、吞咽功能的訓(xùn)練等，3個月后進行電話隨訪。

1.2.2 家庭隨訪 除常規(guī)護理指導(dǎo)外，觀察組在患者出院后第一個月每周一次由統(tǒng)一培訓(xùn)的3名主管護師采用電話隨訪、上門家訪面談形式對居家老年鼻飼患者進行吞咽功能的訓(xùn)練、評估及資料記錄整理，發(fā)現(xiàn)存在的問題，并根據(jù)吞咽功能的狀況進行針對性的吞咽功能訓(xùn)練及評估。具體內(nèi)容有：（1）咽部冷刺激 使用冰凍的棉棒沾少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，以主動抬高軟腭。（2）舌肌的運動訓(xùn)練 協(xié)助者可用濕紗布以拇指和示指捏住患者的舌頭，引導(dǎo)舌頭進行前伸、后縮、上卷、下降等各個方向的運動。當(dāng)舌肌功能逐漸恢復(fù)后由患者主動進行上述訓(xùn)練。（3）喉運動訓(xùn)練 協(xié)助者用手進行喉的上下被動運動，患者利用發(fā)“a”、“o”、“i”等聲音做喉的主動運動，也可進行點頭樣空吞咽動作［3］。（4）促進面頰運動 雙面頰鼓起、癟下。（5）頸部的活動度訓(xùn)練增強頸部肌力，利用頸部屈伸活動，幫助患者引起咽下反射，防止誤咽。（6）咳嗽訓(xùn)練 建立排除氣管異物的防御反射。以上訓(xùn)練每天在早、中、晚飯時對患者進行針對性治療，治療時間約20～30 min／次，具體時間應(yīng)以患者不覺勞累為度。并把治療方法和注意事項告知并教會家屬，由家屬協(xié)助完成，一般訓(xùn)練2～3周。（7）進食訓(xùn)練 上述訓(xùn)練成功后，可進行進食訓(xùn)練：患者取坐位或健側(cè)半臥位，先進食半流體或泥狀食物，如米糊、香蕉等，逐步過渡到固體、液體。并且兼顧食物的色、香、味及溫度等。喂食量從3～4 ml／次開始，逐步增加到正常的20 ml。咽水試驗達到Ⅰ～Ⅱ級后，即可拔除胃管，經(jīng)口攝食。

1.2.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者出院前更換胃管，均采用F14～16硅膠胃管。出院后3個月對兩組患者的吞咽功能進行評價。采用日本洼田的咽水試驗評定吞咽困難［2］，即玻璃杯中盛常溫水30 ml，囑患者在不嗆咳的情況下一口咽下，測定口腔含水至咽完的時間（以喉結(jié)運動為標(biāo)準(zhǔn)）。進行 次測試，計最短的時間。Ⅰ級為≤5 s，Ⅱ級為6～10 s，Ⅲ級為11～15 s，Ⅳ級為≥16 s或不能咽下。Ⅰ～Ⅱ級患者試經(jīng)口進食后無異常則拔除胃管，Ⅲ～Ⅳ級患者無法經(jīng)口進食，繼續(xù)胃管鼻飼。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Stata 7.0統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行分析處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)后，觀察組患者吞咽功能為Ⅰ～Ⅱ級和Ⅲ～Ⅳ級的分別為26例、40例，對照組患者分別為14例、48例，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.21，P＜0.05）。

3 討論

3.1 改善居家鼻飼患者吞咽功能的重要性 目前，全世界約有1／3的國家和地區(qū)已進入老齡化社會。我國是老齡化國家之一，實現(xiàn)健康老齡化是目前急需解決的問題。一方面，我國衛(wèi)生資源仍短缺，患者不能長期住院；另一方面，大多數(shù)患者無足夠的經(jīng)濟能力支持長期住院［3］。因此，由于各種原因所造成的不能經(jīng)口進食而由胃管供給營養(yǎng)的居家老年鼻飼患者越來越多。居家老年鼻飼患者的高并發(fā)癥應(yīng)引起護理人員及各級管理者的重視。如便秘造成了患者的不舒適感，增加了患者的痛苦；嚴(yán)重的腹瀉容易造成水電解質(zhì)紊亂；堵管后重新鼻飼管置入增加了患者的痛苦和醫(yī)療費用；營養(yǎng)不良影響了患者的生活質(zhì)量；胃管腐蝕斷裂是較為少見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，臨床處理也非常的棘手；誤吸更是要引起大家足夠的重視，誤吸窒息若救治不及時可迅速導(dǎo)致死亡。據(jù)報道［6］，誤吸窒息致死者占每年總病死率的1.3%。因此，臨床上必須盡可能盡早地改善患者的吞咽功能，減少各種鼻飼并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 家庭隨訪指導(dǎo)可以明顯改善患者吞咽功能吞咽是食物由口向胃輸送的一系列動作，可分為3個時期：口腔期、咽部期及食管期。吞咽困難是由于舌的隨意運動受限和軟腭麻痹，導(dǎo)致口腔內(nèi)壓不能充分升高，食物由口腔經(jīng)咽部向食管入口部移動的動力缺乏；更由于食管入口部收縮肌不能松弛而成為阻力，導(dǎo)致食物誤咽而發(fā)生嗆咳［7］。長期留置胃管可造成胃食管黏膜潰瘍及出血，并給患者帶來心理上極大的障礙。有作者［8］通過對照研究顯示，早期進行吞咽康復(fù)訓(xùn)練，可使患者恢復(fù)經(jīng)口吞咽進食，提高患者的生活質(zhì)量，最終回歸社會。因此，對居家老年鼻飼患者應(yīng)盡早進行家庭隨訪護理干預(yù)，做好心理指導(dǎo)，增強患者的治療信心，教會患者和家屬正確的康復(fù)訓(xùn)練方法，有利于提高康復(fù)訓(xùn)練效果。據(jù)報道［9］，對患者的健康教育不應(yīng)僅僅局限在醫(yī)院內(nèi)，更應(yīng)包括院前、院后直至患者完全康復(fù)的整個過程。出院前的護理指導(dǎo)并不能完全滿足院外家庭老年鼻飼患者照顧者的需要，護理人員主動電話隨訪、上門隨訪，能及時了解患者鼻飼存在的問題及照顧者的需要，并及時指導(dǎo)解決，不斷提高患者及家屬的行為能力，并由此可以明顯地改善患者的吞咽功能。

3.3 加快發(fā)展社區(qū)護理的意義 我國的護理服務(wù)一直重視臨床護理，社區(qū)護理較為薄弱，居民接觸社區(qū)護理的機會也較少。醫(yī)療行業(yè)的潛在風(fēng)險，也是社區(qū)護理開展的難點之一。張玉梅等［10］對社區(qū)護理需求和工作內(nèi)容的調(diào)查顯示：57.4%及以上居民希望社區(qū)護士在疾病護理、疾病預(yù)防和健康促進等3方面開展各項服務(wù)并提出了高需求。建議院外家庭老年鼻飼患者在出院后即與社區(qū)護理人員聯(lián)系，社區(qū)護理人員定時上門隨訪并進行一些必要的護理干預(yù)。

4 小結(jié)

家庭隨訪指導(dǎo)可以明顯地改善老年鼻飼患者的吞咽功能。作者建議社區(qū)護理人員應(yīng)積極進行相關(guān)的護理干預(yù)，提高院外家庭老年鼻飼患者的生活質(zhì)量，以減少家庭與社會的壓力與經(jīng)濟負擔(dān)。

［1］費益君，何麗芳，方秀蓮.家庭老年鼻飼患者現(xiàn)狀調(diào)查分析［J］.中華護理雜志，2005，11（40）：876－877.

［2］服部一郎.康復(fù)技術(shù)全書［J］.周天健譯.北京：北京出版社，1989：59.

［3］劉玉春，趙玉香，庫紅安，等.陪護人員對誤吸認(rèn)知的調(diào)查［J］.中華護理雜志，2003，6（38）：479－480.

［4］金宏義.重點人群保?。跰］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：222.

［5］鄭艷萍，吳益芬，徐燕羚.重型顱腦損傷患者鼻飼誤吸的危險因素及對策［J］.護理與康復(fù)，2005，4（2）：142.

［6］尹建敏.高齡患者誤吸原因分析及家庭保?。跩］.解放軍保健醫(yī)學(xué)雜志，2000，2（2）：67－68.

［7］徐燕忠.康復(fù)訓(xùn)練治療吞咽困難63例［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2003，1（1）：60.

［8］高麗萍，霍春暖，甕長水，等.腦卒中吞咽障礙患者的早期康復(fù)護理［J］.中華護理雜志，2003，38（5）：344－346.

［9］Tsao L I，Su M C，Hsiao P J.The longitudinal effects of a perimenopausal heath education intervention on the mid－life women in Taiwan ［J］.Maturitas，2007（57）：296－305.

［10］張玉梅，馮正義，夏海鷗，等.社區(qū)護理需求和工作內(nèi)容的調(diào)查分析［J］.中華護理雜志，2003，3（38）：232－234.

Effects of Family Follow－up Guidance in Improving Swallowing Function in Elderly Patients with Nasal Feeding

FANG Xiu－lian1，F(xiàn)EI Yi－jun1，LUO Jian－qin1，LI Chun－yan2，XU Bi－ji1，GUO Pei－xuan1（No.1 Ward，Department of Neurology，Central Hospital of Jinhua，Jinhua 321000，Zhejiang Province，China；2.Medical College，Jinhua Vocational and Technical College of Zhejiang Proveince，Jinhua，Zhejiang Province，China）

FEI Yi－jun，E－mail：jhfyj2006＠sina.com

ObjectiveTo investigate on the effects of family follow－up guidance in improving swallowing function in elderly patients with nasal feeding.Methods From March 2006 to March 2010，128 patients discharged from the hospital were randomized into control group（n＝62）to receive the routine nursing guidance for swallowing function improvement and observational group（n＝66）to receive family followup guidance for swallowing function improvement.The patients（n＝62）discharged from March 2006 to March 2008

the routine nursing guidance.The patients（n＝66）discharged from April 2008 to March 2010 with family follow－up guidance received swallowing function training and evaluation by self－designed questionnaires，telephone follow－up and home visit.The effect of family follow－up guidance in improving swallowing function in elderly patients with nasal feeding was evaluated.Results The swallowing function was significantly improved in the observational group compared with the control group（P＜0.05）.Conclusion Family follow－up guidance can effectively improve swallowing function in elderly patients with nasal feeding.

family follow－up；elder patients with nasal feeding；swallowing function；effect

R473.5

A

1008－9993（2012）6A－0038－03

2011－11－08

2012－03－16

金華市科技局立項課題 （2008－3－041）

方秀蓮，本科，主管護師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科方面的護理

費益君，E－mail：jhfyj2006＠sina.com

沈園園）