劉彥勛，賈 斌 (深圳平樂骨傷科醫(yī)院，廣東深圳 518000)

下脛腓聯(lián)合是維持踝關節(jié)穩(wěn)定性的重要結構，損傷后需要良好的復位及固定，但是目前的固定方式尚不統(tǒng)一。我院2008年2月至2010年10月采用紐扣鋼板治療伴下脛腓聯(lián)合損傷的踝關節(jié)骨折脫位23例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組踝關節(jié)骨折脫位患者23例，其中男19例，女4例;年齡22～51歲。致傷原因:扭傷15例，交通傷6例，墜落傷2例。左側9例，右側14例。根據Lange-Hansen分類:旋前-外旋型12例，旋前-外展型8例，旋后-外旋型3例。手術時間為傷后2～11 d，平均2.5 d。經踝關節(jié)正側位X線片明確診斷的13例;術前經MRI診斷有下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的5例;術中發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合損傷5例。

1.2 手術方法

患者取仰臥位，行硬脊膜外腔阻滯或連續(xù)硬膜外麻醉。術中使用氣囊止血帶。常規(guī)以踝關節(jié)外側及前內側入路顯露及固定外踝、內踝及經皮空心螺釘固定后踝后，進行下脛腓聯(lián)合的復位及固定。以點式復位鉗經皮夾持復位下脛腓聯(lián)合并經C型臂X線機透視檢查復位滿意，在維持固定下開始紐扣鋼板安裝。于踝關節(jié)面上2～4 cm由腓骨側向脛骨側平行于關節(jié)面鉆孔、測深，調整絆環(huán)使之達到所需要的長度，將引導針自腓骨側向脛骨側經鉆孔引出，進而將針尾的Button鋼板引導至脛骨內側的孔外的皮下并令其橫行放置，卡于鉆孔外，然后在腓骨側反向牽引裝置尾部的紐扣鋼板，使雙鋼板之間的絆環(huán)收緊，安裝腓骨側的紐扣鋼板，使之卡于腓骨側鉆孔外，手工張力打結固定腓骨側絆環(huán)及鋼板。紐扣鋼板安置完成后，再次進行Cotton試驗，確認脛腓聯(lián)合恢復穩(wěn)定后，關閉創(chuàng)口。術后無需外固定，給予(continuous passive motion，CPM)功能鍛煉。

2 結果

隨訪23例，隨訪時間7～38個月。術后X線片見踝穴正常，無手術創(chuàng)口感染及內固定失效。術后6個月按改良Baird-Jackson評價標準評定療效［1］，優(yōu)8例，良3例，未發(fā)現(xiàn)有下脛腓聯(lián)合固定失效現(xiàn)象。

3 討論

單純的脛腓聯(lián)合損傷極少見，多并發(fā)于內、外踝或后踝的骨折、在踝關節(jié)的旋前型損傷中最為常見。有研究表明［2］:脛腓聯(lián)合的損傷可以導致脛腓聯(lián)合的增寬、距骨外旋或距骨側方移位，導致踝穴不穩(wěn)、踝關節(jié)接觸面銳減，從而誘發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。因此，為有效避免一系列后遺癥的發(fā)生，必須通過脛腓聯(lián)合的解剖復位及有效固定，使其得以良好的重建，保證損傷韌帶得到更好的修復，防止踝穴增寬及踝關節(jié)不穩(wěn)。下脛腓聯(lián)合重建的適應證主要包括:Maisonneuve骨折;下脛腓損傷達踝關節(jié)面4.5 cm以上，合并內側結構損傷而無法修復;同時有內側韌帶斷裂、腓骨骨折、下脛腓聯(lián)合分離、脛距關節(jié)脫位;修補三角韌帶并固定腓骨后仍不能維持下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定者。下脛腓聯(lián)合固定的方法較多，比如可吸收螺釘、下脛腓鉤、骨栓、紐扣縫線固定或者韌帶重建等，目前臨床上最常用的方法是AO皮質骨螺釘橫向固定。盡管螺釘固定已被認為是下脛腓聯(lián)合治療的常用手段，但此方法也存在著不可避免的缺陷，包括早期負重鍛煉可能產生的螺釘斷裂、松動，需要增加手術進行螺釘取出等［3］。螺釘固定屬于堅強固定，妨礙了脛腓聯(lián)合的正常微動，影響了踝穴對距骨運動的順應性調節(jié)，所以導致了螺釘固定的種種問題。鑒于以上原因，有作者建議對下脛腓聯(lián)合采用彈性固定，而不宜用堅強固定。目前常用的脛腓聯(lián)合彈性內固定方法包括:下脛腓鉤及以Endobutton、Suture-Button為代表的紐扣鋼板。下脛腓鉤的放置常常受到腓骨骨折固定物的影響，使其適用范圍受到限制。而紐扣鋼板所附帶的聚酯纖維環(huán)線具有很強的韌性及抗疲勞性，更類似于脛腓聯(lián)合的韌帶，用它固定脛腓聯(lián)合，可以更好地保留脛腓聯(lián)合的生理性微動，這是螺釘等金屬固定物不能比擬的。

［1］Baird RA，Jackson ST.Fractures of the distal part of the fibula with sssociated disruption of the deltoid ligament treatment without repair of the deltoid ligament［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1987，69(6):1346 －1352.

［2］Harris J，F(xiàn)allat I.Effects of isolated Weber B fiblar fractures on the tibiotalar contact aera［J］.J Foot Ankle Surg，2004，43(1):3 －9.

［3］宋耀宗，孫天勝.下脛腓聯(lián)合損傷螺釘內固定治療新進展［J］.中國骨傷，2009，22(12):956 －958.