張秋霞，劉 梅，楊宗英 (第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍心血管外科中心，重慶 400037)

體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)技術(shù)雖已廣泛應(yīng)用于心臟外科，但在腎臟外科還比較少見。我科從2009年至今年對6例腎癌及腎癌合并下腔靜脈癌栓及肺動栓塞的患者在體外循環(huán)下實(shí)施根治術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)將體外循環(huán)管理體會報(bào)告如下。

1 資料與方法

本組患者6例，其中男4例，女2例，年齡43～67歲，體重50～65 kg。其中4例為腎癌伴下腔靜脈癌栓及肺動脈栓塞，均在氣管插管全麻下手術(shù)。

手術(shù)中行正中縱劈胸骨聯(lián)合腹正中切口直至恥骨聯(lián)合，先行患側(cè)腎切除，之后肝素化，經(jīng)主動脈、上腔靜脈、右心房、右上肺靜脈插管，建立體外循環(huán)，在腎靜脈開口以下行下腔靜脈切開，采用鉗夾和帶氣囊血栓取出導(dǎo)管法清除下腔靜脈內(nèi)癌栓［1］。預(yù)充液包括:復(fù)方電解質(zhì)注射液、復(fù)方林格液、羥乙基淀粉、人血白蛋白、碳酸氫鈉、甘露醇、氯化鉀、硫酸鎂等，體外循環(huán)采用淺中低溫轉(zhuǎn)流，鼻咽溫維持在28～32℃，轉(zhuǎn)流時(shí)間為78～219 min，流量控制在 2.2 ～2.6 L/min，平均動脈壓 35 ～80 mmHg，紅細(xì)胞比積(HCT)維持在22% ～25%，術(shù)中應(yīng)用超濾460～900 mL。1例術(shù)中采用自體血液回收470 mL;另外2例中1例為腎癌術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)的患者，體外循環(huán)采用深低溫低流量灌注，轉(zhuǎn)流時(shí)間122 min，低流量13 L/min，常規(guī)超濾1 900 mL，改良超濾2 600 mL;1例為腎癌術(shù)中發(fā)生大出血的患者，緊急建立體外循環(huán)，轉(zhuǎn)流時(shí)間56 min，超濾1 000 mL。

2 結(jié)果

6例患者順利停機(jī)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，住院期間未發(fā)生栓塞、腎功能障礙等并發(fā)癥。其中1例1年后腫瘤復(fù)發(fā)，再次手術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭死亡。

3 討論

體外循環(huán)的建立不僅可以減少術(shù)中失血和不可控制出血的發(fā)生，還可以避免癌栓脫落引起肺栓塞，從而提高手術(shù)的有效性和安全性，達(dá)到徹底清除癌栓的目的。我們的體外循環(huán)管理體會是:本組6例病例，除1例為2次手術(shù)采用深低溫低流量轉(zhuǎn)流，其余均在術(shù)中或術(shù)前放置下腔靜脈濾器后采用淺中低溫轉(zhuǎn)流，以避免深低溫低流量或停循環(huán)后可能并發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)損傷、凝血功能障礙、局部組織發(fā)生缺血性損傷等。需要注意的是控制轉(zhuǎn)流中稀釋度，復(fù)溫后積極利尿或超濾，避免下腔靜脈梗阻解除后，心臟前負(fù)荷過大導(dǎo)致心衰;轉(zhuǎn)流中還應(yīng)注意保護(hù)剩余腎臟功能，維持較高的灌注壓，確保組織有效灌注，盡量避免大劑量升壓藥的使用，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。

轉(zhuǎn)流中可根據(jù)手術(shù)轉(zhuǎn)流的時(shí)間、患者年齡等情況，適度進(jìn)行血液稀釋(HCT≥25%)，以減少庫血的應(yīng)用，減輕CPB對紅細(xì)胞及血小板的損害，降低血粘度，改善微循環(huán)灌注，增加重要臟器的血流量，從而有利于心、腦、肺、腎的保護(hù)。體外循環(huán)中血液稀釋(HCT＜25%)可增加腎臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)還應(yīng)注意保護(hù)腎臟功能，具體包括以下幾點(diǎn):①轉(zhuǎn)流中保證組織的有效灌注及灌注壓穩(wěn)定，避免低灌注，轉(zhuǎn)流中血壓維持在50 mm-Hg以上，開放以后血壓維持大于60 mmHg，并保證合適的灌注流量;②復(fù)溫后進(jìn)行常規(guī)加改良超濾，濾出體內(nèi)多余水分，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)也提高HCT;③術(shù)中若發(fā)現(xiàn)血液破壞時(shí)，加入碳酸氫鈉以堿化尿液。定時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治?，及時(shí)糾正體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿平衡失衡、預(yù)防酸中毒［2］。必要時(shí)使用自體血液回收，回收術(shù)野全部失血以及停機(jī)后的機(jī)余血，經(jīng)洗滌過的紅細(xì)胞懸液，HCT＞65%，同時(shí)去除血漿成分、C碎片及其他炎性物質(zhì)，在回收后6 h內(nèi)通過帶濾器輸血器回輸體內(nèi)，從而減少術(shù)中失血量及庫血用量。針對年齡65歲以上的老年患者，還應(yīng)特別注意是否合并其他合并癥，如高血壓、糖尿病，并應(yīng)按照老年患者體外循環(huán)管理的特點(diǎn)細(xì)心管理［3］。

［1］李俊霞，郭迎春.胸主動脈瘤手術(shù)體外循環(huán)22例［J］.河南外科學(xué)雜志，2009，15(2):23 －24.

［2］肖穎彬.體外循環(huán)心臟跳動中心內(nèi)直視手術(shù)的臨床實(shí)踐與研究進(jìn)展［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，31(1):21 －22.

［3］林 鋒，梁岳培，宋劍非，等.體外循環(huán)在非心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2009，18(4):229 －230.