陳天均，文國義，彭 勇 (洪雅縣中醫(yī)醫(yī)院，四川洪雅 620360)

橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折采用手法復位石膏或夾板固定常獲得滿意效果，由于橈骨遠端背側軟組織少，手術常引起切口感染、內固定裸露等。作者自2008年3月至2010年12月采用掌側入路鎖定鋼板內固定治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折18例，取得良好的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者18例，男11例，女7例，年齡24～71歲，平均52歲。按AO分型:B3型4例，C1型5例，C2型7例，C3型2例。摔傷11例，高處墜落傷2例，車禍傷5例，合并其他部位骨折4例，合并高血壓、心肺疾病等內科疾病3例。術前掌傾角－32°～19°，尺偏角6°～24°，橈骨遠端高度4 ～13 mm。

1.2 手術方法

利用C臂X線透視輔助手術，臂叢麻醉下平臥位，上肢外展，取橈骨遠端掌側入路，長5～7 cm，遠端達腕橫紋，于橈側腕屈肌腱與橈動脈之間分離，將橈側腕屈肌腱及正中神經牽向尺側，橈動脈牽向橈側，顯露旋前方肌，切斷部分肌纖維 ，暴露橈骨遠端掌側，必要時切開腕關節(jié)囊暴露部分關節(jié)面，手法牽引加撬撥復位，置放掌側解剖型鎖定鋼板，遠近端各以克氏針暫時固定，經C臂透視復位良好，橈骨遠端高度、掌傾角、尺偏角、關節(jié)面糾正，擇長度合適鎖定螺釘逐次固定，活動腕關節(jié)了解有無螺釘進入關節(jié)腔及固定穩(wěn)定情況，有骨缺損者取自體髂骨植骨，利用旋前方肌覆蓋鋼板，切口放置血漿引流管，縫合切口。術后一般不用外固定，術后第1天開始手指屈伸活動，1～3 d拔除引流管，2周后逐步行腕關節(jié)屈伸、橈偏、尺偏功能鍛煉。

2 結果

術后隨訪6～18個月，無切口感染、皮膚壞死、橈動脈損傷，無肌腱斷裂及腕管綜合征發(fā)生，1例出現正中神經牽拉傷表現，1個月內恢復正常，骨折全部愈合，愈合時間2～4個月，術后掌傾角3°～15°，尺偏角13°～26°，橈骨高度 8 ～15 mm。按關節(jié)功能標準評定［1］本組優(yōu)9例，良7例，可2例，優(yōu)良率88.9%。

3 討論

橈骨遠端低能量損傷、穩(wěn)定性骨折采用手法復位，石膏或夾板固定常可取得滿意療效，高能量損傷或老年骨質疏松患者常致橈骨遠端粉碎性、不穩(wěn)定性骨折，保守治療不能達到要求，即使復位成功，也難以維持位置，常需手術治療。判斷骨折不穩(wěn)定的影像標準:①明顯粉碎;②成角畸形大于10°;③短縮大于5 mm;④關節(jié)面移位大于2 mm。橈骨遠端背側軟組織少，僅有皮膚及肌腱結構，手術常引起切口感染、皮膚壞死、內固定裸露;橈骨遠端背側凹凸不平，為使鋼板與骨質貼附，常需去除Lister結節(jié)，影響肌腱的骨性管道結構，使拇長伸肌腱跨越鋼板，術后發(fā)生肌腱炎與伸肌腱斷裂可能性大，而橈骨掌側軟組織豐厚，橈骨遠端掌側為張力側，骨折時受拉伸應力作用，掌側軟組織完整性受破壞，而背側軟組織合葉作用不受影響，掌側入路不破壞背側軟組織的合葉作用，且可保證骨折血運［2］，手術經橈側腕屈肌腱與橈動脈之間暴露，對掌側肌腱干擾小，且掌側骨皮質寬大平坦，適合鋼板放置，因正常掌傾角的存在，對關節(jié)面的復位固定較背側更容易。掌側鎖定鋼板具有低切跡設計，良好的角穩(wěn)定性，置入后可被旋前方肌覆蓋，對掌側的肌腱血管等結構影響小，鎖定鋼板相當于內固定支架，固定強度較普通鋼板明顯增加，應用于干骺端骨折可有效固定骨塊，避免骨折再移位及復位丟失，有利于早期行腕關節(jié)功能鍛煉。

掌側鎖定鋼板雖較之背側固定具有明顯優(yōu)勢，但應用不當，仍可發(fā)生如肌腱損傷、正中神經損傷、腕管綜合征等并發(fā)癥。其技術要點:①手術操作于橈側腕屈肌腱與橈動脈之間進行，利用肌腱血管周圍組織保護，不需刻意剝離橈側腕屈肌腱及橈動脈，向尺側牽拉肌腱力量不可過大，可間斷放松牽引，防止對正中神經損傷。②正常的掌傾角為10°～15°、尺偏角為20°～25°、橈骨高度為10～15 mm。關節(jié)面不平整可引起創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)疼痛，橈骨短縮可致腕關節(jié)疼痛、活動度下降，掌傾角、尺偏角變化引起握力下降、前臂旋轉功能障礙。術中注意恢復橈骨高度及關節(jié)面的平整，糾正掌傾角、尺偏角，骨質疏松、骨缺損及關節(jié)面塌陷可取髂骨填塞支撐，否則可引起骨折再移位［3］。③橈骨遠端掌側距關節(jié)線有約2 mm橫行骨嵴，無旋前方肌覆蓋，與掌側肌腱等軟組織結構貼合緊密［3］，鎖定鋼板遠端應距關節(jié)線2～3 mm，否則可發(fā)生掌側肌腱激惹甚至斷裂。④鎖定螺釘過長，可磨損背側肌腱，導致拇長伸肌腱損傷，術中需精確測量所需螺釘長度，并防止螺釘進入腕關節(jié)腔。背側骨質缺損，背側不穩(wěn)定，處理困難時，可于背側加作小切口操作。⑤切口引流問題，既使切口作了徹底止血，但因術后骨折端滲血、術后腫脹等，切口仍有不同程度滲出，不引流或使用引流效果不佳的橡皮引流，可能出現術后切口積血、腫脹加重、腕管綜合征等并發(fā)癥。作者采用血漿引流管常規(guī)引流，術后引流1～3 d，引流通暢，引出血液10～60 mL，安全可靠。

［1］胡慶豐，范順武，周 輝，等.掌側T形鎖定加壓接骨板治療老年橈骨遠端骨折［J］.中國骨傷，2007，20(4):268 －269;

［2］王紀亮，楊曉紅.T型鋼板內固定聯合外固定支架治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折［J］.局解手術學雜志，2010，21(6):518 －519.

［3］楊維章，林全藝，徐步國.掌側T型鋼板加克氏針固定治療橈骨遠端粉碎性骨折［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2009，14(5):480 －481.