王 華，夏 梅 (第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院胸心外科，重慶 400038)

上腔靜脈阻塞綜合征(superior vena cana syndrom，SVCS)是由于各種原因引起上腔靜脈完全性或部分性阻塞，導(dǎo)致上腔靜脈系統(tǒng)血液回流障礙，出現(xiàn)上肢、頸面部發(fā)紺、水腫，及上半身淺靜脈曲張的一組臨床綜合征［1］。上腔靜脈人工血管置換已用于治療縱隔腫瘤致上腔靜阻塞綜合征。2011年6月2日1例上腔靜脈阻塞綜合征患者在全麻下行上腔靜脈置換術(shù)和縱隔腫瘤切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)多種并發(fā)癥，經(jīng)過精心治療和護(hù)理，患者痊愈出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

患者，男，57歲。因反復(fù)頭頸部腫脹1年余，復(fù)發(fā)加重1個(gè)月余于2011年5月26日入院。入院查體:血壓144/101 mmHg，胸、背部見較多粗、大表淺靜脈，頸靜脈怒張，氣管居中，肝靜脈回流征陽性，顏面部水腫。入院診斷為:上腔靜脈阻塞綜合征，原發(fā)性高血壓病3級(jí)(極高危)，胸腺瘤術(shù)后。經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，于2011年6月2日在全麻下行上腔靜脈置換術(shù)和縱隔腫瘤切除術(shù)。術(shù)后第2天即出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，術(shù)后第6天又出現(xiàn)頭部及雙上肢水腫，靜脈血栓形成，術(shù)后第14天持續(xù)昏迷，呼之不應(yīng)，術(shù)后第20天意識(shí)恢復(fù)，術(shù)后1個(gè)月患者出現(xiàn)感染性休克，術(shù)后第54天出現(xiàn)消化道出血，術(shù)后第72天出現(xiàn)左下肢血栓，行抗凝治療，術(shù)后第88天開始解黑便，考慮消化道出血，經(jīng)輸血、止血治療2 d后緩解。先后經(jīng)間斷呼吸機(jī)輔助呼吸、脫水、消炎、抗感染、抗凝、止血綜合治療，恢復(fù)良好。

2 結(jié)果

術(shù)后并發(fā)癥主要有:ARDS、昏迷、感染、血栓、出血、多器官功能障礙，經(jīng)間斷呼吸機(jī)輔助呼吸治療76 d，經(jīng)過護(hù)理人員精心治療與護(hù)理，112 d后患者痊愈出院。

3 護(hù)理與討論

3.1 心理護(hù)理

該患者住院時(shí)間長(zhǎng)，病情危重，病情反反復(fù)復(fù)，呼吸機(jī)使用時(shí)間長(zhǎng)，患者有煩躁和焦慮心理，經(jīng)常不配合治療。因此，我們采取了以下的護(hù)理措施:①給患者提供熱情主動(dòng)耐心的服務(wù)，在使用呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，不能說話，利用寫字板或教會(huì)患者如何表示需要進(jìn)食、排便、變換體位、指示不舒適等的手勢(shì)，及時(shí)主動(dòng)地了解患者的心理變化，盡全力使患者處于較好的心理狀態(tài)接受治療;②做好所有家屬的思想工作，監(jiān)護(hù)室每日11:30安排家人朋友探訪，以緩解心理壓力，滿足其愛與歸屬等方面的需求，促進(jìn)康復(fù);③對(duì)患者術(shù)后產(chǎn)生的各種心理問題及時(shí)予以疏導(dǎo)，采取如說笑話、讀報(bào)紙、時(shí)事政治，講周圍病人是怎樣克服困難戰(zhàn)勝疾病的例子等多種方式增強(qiáng)患者康復(fù)的信心。

3.2 急性呼吸衰竭的護(hù)理

由于肺水腫和進(jìn)行性缺氧引起呼吸衰竭。臨床表現(xiàn)為突發(fā)性、進(jìn)行性呼吸窘迫，氣促、紫紺，該患者術(shù)后第2天即出現(xiàn)精神煩躁、呼吸急促、大汗淋漓、心率快、氧飽和度低，出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥。緊急行氣管插管，予呼吸機(jī)輔助呼吸?？焖偌m正低氧血癥是搶救ARDS最重要的措施。應(yīng)遵醫(yī)囑給予高濃度40% ～50%，高流量(4～6 L/min)的氧氣以提高氧分壓，在給氧過程中氧氣應(yīng)充分濕化，防止呼吸道干裂受損。給氧時(shí)，要觀察記錄吸氧方式、吸氧濃度和時(shí)間及氧療效果。加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢，呼吸機(jī)輔助呼吸，呼氣末正壓通氣有助上腔靜脈回流和胸腔引流。因呼吸機(jī)使用時(shí)間長(zhǎng)，根據(jù)病情采取呼氣末壓正通氣和間歇正壓呼吸模式，如患者感覺不適，可加用鎮(zhèn)靜或麻醉劑;定期更換呼吸機(jī)管道，做好呼吸道濕化工作，及時(shí)吸出氣管內(nèi)痰液。鼓勵(lì)其進(jìn)行有效咳嗽，協(xié)助翻身，進(jìn)行胸背部叩擊，防止墜及性肺炎發(fā)生［2］。

3.3 出血的護(hù)理

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及全身皮膚情況。SVCS患者術(shù)后如果抗凝劑用量過小，可導(dǎo)致上腔靜脈血栓形成，而抗凝藥過量又將引起出血。該例患者兩次出現(xiàn)消化道出血，解黑色大便，后又觀察到左腳背有散在出血點(diǎn)，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)予輸血、止血，停用抗凝藥后要嚴(yán)密觀察大便的顏色及皮膚有無出血點(diǎn)。

3.4 靜脈輸液的護(hù)理

患者由于術(shù)前上腔靜脈梗阻，遠(yuǎn)端靜脈回流受阻，需由側(cè)支循環(huán)完成，因此應(yīng)避免用上肢靜脈輸液，以免加重梗阻，本例病人由于入院有顏面部水腫、頸靜脈怒張;藥物不能及時(shí)進(jìn)入體循環(huán)而影響術(shù)前藥物治療效果［3］。所以，我們均采用下肢輸液。SVCS患者病情重、臥床時(shí)間長(zhǎng)、下肢靜脈是靜脈血栓形成的好發(fā)部位;因此應(yīng)選擇較粗的靜脈血管穿刺，輸入刺激性較強(qiáng)藥物時(shí)濃度要低;同時(shí)要經(jīng)常幫助和指導(dǎo)患者活動(dòng)下肢，以避免靜脈炎、靜脈血栓的發(fā)生。上腔靜脈人工血管置換術(shù)后，應(yīng)及時(shí)向主管醫(yī)師了解手術(shù)方式。術(shù)后即可采用上肢靜脈輸液，但術(shù)中若有一側(cè)無名靜脈結(jié)扎，避免從與結(jié)扎的無名靜脈同側(cè)的上肢靜脈輸液。

SVCS近年來臨床上逐漸增多，隨著科學(xué)的發(fā)展、外科手術(shù)技術(shù)的日益提高，SVCS已經(jīng)能夠得到根治性治療，并獲得非常好的遠(yuǎn)期效果。上腔靜脈人工血管置換是胸外科高難、復(fù)雜手術(shù)，術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高，但像此例患者術(shù)后出現(xiàn)ARDS、昏迷、感染、血栓、出血、多器官功能障礙并發(fā)癥者非常少見，因此圍手術(shù)期護(hù)理非常重要，特別是術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理是保證患者手術(shù)成功，術(shù)后順利恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)。

［1］扈存玲，朱 薇，李玉玲，等.上腔靜脈完全梗阻的體外循環(huán)一例報(bào)告［J］.中國(guó)局解手術(shù)學(xué)雜志，2002，11(1):76 －77.

［2］薛秀娟，宋笑彥.肺癌合并上腔靜脈阻塞綜合癥圍術(shù)期護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2002，8(8):578 －580.

［3］梁秀蘭，徐鳳榮，王 麗，等.肺癌病人合并上腔靜脈阻塞綜合癥的臨床觀察及護(hù)理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2006，27(4):67.