霍繼貞，王愛蘭，相敏，劉青，魏長(zhǎng)月

（濟(jì)南軍區(qū)解放軍第89醫(yī)院 全軍創(chuàng)傷骨科研究所，山東 濰坊 261021）

小腿損傷由于皮下組織少，容易發(fā)生皮膚壞死，造成骨、肌腱及內(nèi)固定物外露。若損傷范圍較大且合并血管損傷時(shí)，會(huì)給創(chuàng)面封閉帶來了一定的困難。2009年1月至2010年12月，解放軍第89醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所應(yīng)用游離胸臍皮瓣串聯(lián)小腿內(nèi)側(cè)皮瓣治療小腿大面積皮膚缺損患者26例，經(jīng)精心治療和護(hù)理，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者26例，其中男19例、女7例，年齡14～52歲，平均（32±1.5）歲。26例患者中，交通事故傷17例，機(jī)器擠壓傷9例，小腿皮膚缺損面積8cm×14cm～12cm×25cm。

1.2 方法 患者在全身麻醉下取仰臥位進(jìn)行手術(shù)。首先術(shù)者徹底清理患者小腿創(chuàng)傷區(qū)，然后測(cè)量皮膚缺損的范圍及形狀，根據(jù)缺損情況在臍旁取相應(yīng)大小的皮瓣，與健側(cè)小腿內(nèi)側(cè)皮瓣同時(shí)構(gòu)成串聯(lián)皮瓣，從而進(jìn)行創(chuàng)面封閉。手術(shù)過程中須進(jìn)行健側(cè)脛后動(dòng)脈與皮瓣動(dòng)脈的吻合，脛后靜脈與皮瓣靜脈的吻合。

1.3 結(jié)果 本組患者手術(shù)后皮瓣全部成活，住院時(shí)間24～37d。出院后均隨訪半年至1年，皮瓣外觀恢復(fù)良好，質(zhì)地柔軟，患肢功能恢復(fù)滿意。26例患者中，術(shù)后有1例患者發(fā)生靜脈血管危象，經(jīng)過及時(shí)處理后，危象解除，愈后良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者多為意外損傷，面對(duì)突然遭受的意外傷害，可造成患者機(jī)體生理、心理產(chǎn)生不同程度的應(yīng)激變化。同時(shí)患者對(duì)游離胸臍皮瓣串聯(lián)小腿內(nèi)側(cè)皮瓣手術(shù)不了解，對(duì)手術(shù)能否成功、皮瓣是否能夠成活存在疑慮，思想負(fù)擔(dān)較重。護(hù)理人員應(yīng)耐心向患者及家屬說明手術(shù)的必要性，根據(jù)患者的病情、性格、文化程度、接受能力、家庭環(huán)境等［1］向其細(xì)致講解手術(shù)目的、步驟及注意事項(xiàng)，并向其介紹手術(shù)成功的病例，以減輕其思想顧慮，使患者積極主動(dòng)配合治療和護(hù)理。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 除按照骨科常規(guī)準(zhǔn)備術(shù)野區(qū)皮膚外，還應(yīng)了解患者皮瓣供區(qū)及受區(qū)的皮膚是否存在感染、皮膚病、破損及血管走向、血液循環(huán)情況等。術(shù)前應(yīng)特別注意保護(hù)患者患肢的血管，禁止在患肢實(shí)行有創(chuàng)穿刺，輸注刺激性液體。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 術(shù)后按照全身麻醉術(shù)后常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，密切觀察其生命體征變化。保持病房舒適、安靜，室溫要求保持在20～25℃。患肢抬高10～20cm，略高于心臟水平，烤燈距離患肢30～40cm持續(xù)照射?；颊邞?yīng)絕對(duì)臥床，相對(duì)制動(dòng)，鼓勵(lì)活動(dòng)健康關(guān)節(jié)，患肢采取被動(dòng)按摩及活動(dòng)。血容量不足可使心博出量減少，周圍血管收縮，影響移植皮瓣的血供，威脅再植組織的成活［2］。因此，應(yīng)密切觀察可以判斷血容量是否充足的各項(xiàng)指標(biāo)，如血壓、脈搏等。

2.2.2 胸臍皮瓣供區(qū)的護(hù)理 皮瓣供區(qū)在術(shù)后用普通腹帶固定敷料，適當(dāng)加壓，保持患者舒適，促進(jìn)供區(qū)皮膚的愈合，嚴(yán)密觀察傷口的滲血情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。合理飲食，多食清淡、高纖維、高蛋白食物，少食多餐，避免暴飲暴食造成腹壓過高影響傷口的愈合。

2.2.3 串聯(lián)皮瓣的護(hù)理 顯微外科術(shù)后血管危象的預(yù)防和及時(shí)、有效的處理是提高皮瓣成活率的關(guān)鍵［3］。串聯(lián)皮瓣涉及的皮瓣大、創(chuàng)傷大，故應(yīng)密切觀察皮瓣的血運(yùn)情況，若血管危象發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，超過6h，將發(fā)生不可逆的變化，導(dǎo)致手術(shù)失敗。術(shù)后72h為高危期，應(yīng)觀察皮瓣的顏色、張力、溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、滲血情況等，以判斷皮瓣血循環(huán)情況。本組患者中，有1例患者術(shù)后37h發(fā)生皮瓣腫脹，顏色暗紫，有張力性水泡，護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)并判斷為靜脈危象，向醫(yī)生匯報(bào)，醫(yī)生給予間斷拆線、換藥等一系列處理后，危象解除，皮瓣預(yù)后良好。夜間容易發(fā)生血管危象，故加強(qiáng)對(duì)患者的夜間巡視顯得尤為重要。夜間血管危象發(fā)生的原因及護(hù)理對(duì)策：（1）夜間迷走神經(jīng)張力增高，小血管處于收縮狀態(tài)，易發(fā)生痙攣。護(hù)理對(duì)策：加強(qiáng)護(hù)理巡視，密切觀察皮瓣區(qū)血運(yùn)變化。（2）大部分的激素在夜間分泌減少，激素水平的降低會(huì)抑制藥物的有效吸收。護(hù)理對(duì)策：嚴(yán)格按照醫(yī)囑按時(shí)給予抗凝、擴(kuò)血管藥，促進(jìn)療效平衡由于激素水平下降造成的藥物吸收變化。（3）夜間進(jìn)食量、飲水量減少，血液黏稠度升高，血小板濃度及黏附性增高，易形成血栓。護(hù)理對(duì)策：遵照醫(yī)囑合理分配液體輸注時(shí)間，保證夜間補(bǔ)液量，減少血栓形成的危險(xiǎn)。（4）夜間室溫偏低，患肢滲出過多，更換敷料不及時(shí)或患者入睡后患肢移離烤燈導(dǎo)致肢體受涼，易發(fā)生血管危象。護(hù)理對(duì)策：固定患肢，加強(qiáng)對(duì)病房的巡視，認(rèn)真觀察創(chuàng)口敷料包扎及滲血情況。（5）患者夜間缺少交流和陪伴，情緒緊張，交感神經(jīng)興奮，血管收縮，精力易集中于患肢，感覺疼痛，釋放較多損傷因子，促進(jìn)血管強(qiáng)烈收縮。護(hù)理對(duì)策：加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理，及時(shí)應(yīng)對(duì)患者情緒變化，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和止痛藥物，幫助患者入睡，減輕其緊張情緒。

2.2.4 藥物不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理 本組患者需要聯(lián)合應(yīng)用大劑量擴(kuò)血管、抗凝和防止血管痙攣的藥物，易發(fā)生一系列不良反應(yīng)：（1）影響患者的正常凝血功能，容易發(fā)生鼻岀血。一旦發(fā)生鼻岀血，應(yīng)減少抗凝和擴(kuò)血管藥物的使用，同時(shí)應(yīng)用腎上腺素棉球填塞鼻腔，穩(wěn)定患者情緒，達(dá)到止血目的。（2）容易引起遲發(fā)性皮膚瘙癢，發(fā)生瘙癢時(shí)應(yīng)用爐甘石洗劑涂患處，勿抓撓，勿用熱水洗，以防血管擴(kuò)張并加重癥狀。

［1］章亞青.關(guān)節(jié)鏡下縫線“8”字打結(jié)空心釘固定治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，26（9B）：66.

［2］杜克，王守志.骨科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：673

［3］劉小芳.斷肢再植術(shù)后發(fā)生血管危象的原因分析及處理對(duì)策［J］.中華顯微外科雜志，2005，28（4）：274－276.