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        游離胸臍皮瓣串聯(lián)小腿內(nèi)側(cè)皮瓣治療小腿大面積皮膚缺損的護(hù)理

        2012-08-15 00:43:42霍繼貞王愛蘭相敏劉青魏長(zhǎng)月
        軍事護(hù)理 2012年5期
        關(guān)鍵詞:危象小腿皮瓣

        霍繼貞,王愛蘭,相敏,劉青,魏長(zhǎng)月

        (濟(jì)南軍區(qū)解放軍第89醫(yī)院 全軍創(chuàng)傷骨科研究所,山東 濰坊 261021)

        小腿損傷由于皮下組織少,容易發(fā)生皮膚壞死,造成骨、肌腱及內(nèi)固定物外露。若損傷范圍較大且合并血管損傷時(shí),會(huì)給創(chuàng)面封閉帶來了一定的困難。2009年1月至2010年12月,解放軍第89醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所應(yīng)用游離胸臍皮瓣串聯(lián)小腿內(nèi)側(cè)皮瓣治療小腿大面積皮膚缺損患者26例,經(jīng)精心治療和護(hù)理,效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 本組患者26例,其中男19例、女7例,年齡14~52歲,平均(32±1.5)歲。26例患者中,交通事故傷17例,機(jī)器擠壓傷9例,小腿皮膚缺損面積8cm×14cm~12cm×25cm。

        1.2 方法 患者在全身麻醉下取仰臥位進(jìn)行手術(shù)。首先術(shù)者徹底清理患者小腿創(chuàng)傷區(qū),然后測(cè)量皮膚缺損的范圍及形狀,根據(jù)缺損情況在臍旁取相應(yīng)大小的皮瓣,與健側(cè)小腿內(nèi)側(cè)皮瓣同時(shí)構(gòu)成串聯(lián)皮瓣,從而進(jìn)行創(chuàng)面封閉。手術(shù)過程中須進(jìn)行健側(cè)脛后動(dòng)脈與皮瓣動(dòng)脈的吻合,脛后靜脈與皮瓣靜脈的吻合。

        1.3 結(jié)果 本組患者手術(shù)后皮瓣全部成活,住院時(shí)間24~37d。出院后均隨訪半年至1年,皮瓣外觀恢復(fù)良好,質(zhì)地柔軟,患肢功能恢復(fù)滿意。26例患者中,術(shù)后有1例患者發(fā)生靜脈血管危象,經(jīng)過及時(shí)處理后,危象解除,愈后良好。

        2 護(hù)理

        2.1 術(shù)前護(hù)理

        2.1.1 心理護(hù)理 患者多為意外損傷,面對(duì)突然遭受的意外傷害,可造成患者機(jī)體生理、心理產(chǎn)生不同程度的應(yīng)激變化。同時(shí)患者對(duì)游離胸臍皮瓣串聯(lián)小腿內(nèi)側(cè)皮瓣手術(shù)不了解,對(duì)手術(shù)能否成功、皮瓣是否能夠成活存在疑慮,思想負(fù)擔(dān)較重。護(hù)理人員應(yīng)耐心向患者及家屬說明手術(shù)的必要性,根據(jù)患者的病情、性格、文化程度、接受能力、家庭環(huán)境等[1]向其細(xì)致講解手術(shù)目的、步驟及注意事項(xiàng),并向其介紹手術(shù)成功的病例,以減輕其思想顧慮,使患者積極主動(dòng)配合治療和護(hù)理。

        2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 除按照骨科常規(guī)準(zhǔn)備術(shù)野區(qū)皮膚外,還應(yīng)了解患者皮瓣供區(qū)及受區(qū)的皮膚是否存在感染、皮膚病、破損及血管走向、血液循環(huán)情況等。術(shù)前應(yīng)特別注意保護(hù)患者患肢的血管,禁止在患肢實(shí)行有創(chuàng)穿刺,輸注刺激性液體。

        2.2 術(shù)后護(hù)理

        2.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 術(shù)后按照全身麻醉術(shù)后常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理,密切觀察其生命體征變化。保持病房舒適、安靜,室溫要求保持在20~25℃?;贾Ц?0~20cm,略高于心臟水平,烤燈距離患肢30~40cm持續(xù)照射?;颊邞?yīng)絕對(duì)臥床,相對(duì)制動(dòng),鼓勵(lì)活動(dòng)健康關(guān)節(jié),患肢采取被動(dòng)按摩及活動(dòng)。血容量不足可使心博出量減少,周圍血管收縮,影響移植皮瓣的血供,威脅再植組織的成活[2]。因此,應(yīng)密切觀察可以判斷血容量是否充足的各項(xiàng)指標(biāo),如血壓、脈搏等。

        2.2.2 胸臍皮瓣供區(qū)的護(hù)理 皮瓣供區(qū)在術(shù)后用普通腹帶固定敷料,適當(dāng)加壓,保持患者舒適,促進(jìn)供區(qū)皮膚的愈合,嚴(yán)密觀察傷口的滲血情況,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。合理飲食,多食清淡、高纖維、高蛋白食物,少食多餐,避免暴飲暴食造成腹壓過高影響傷口的愈合。

        2.2.3 串聯(lián)皮瓣的護(hù)理 顯微外科術(shù)后血管危象的預(yù)防和及時(shí)、有效的處理是提高皮瓣成活率的關(guān)鍵[3]。串聯(lián)皮瓣涉及的皮瓣大、創(chuàng)傷大,故應(yīng)密切觀察皮瓣的血運(yùn)情況,若血管危象發(fā)現(xiàn)不及時(shí),超過6h,將發(fā)生不可逆的變化,導(dǎo)致手術(shù)失敗。術(shù)后72h為高危期,應(yīng)觀察皮瓣的顏色、張力、溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、滲血情況等,以判斷皮瓣血循環(huán)情況。本組患者中,有1例患者術(shù)后37h發(fā)生皮瓣腫脹,顏色暗紫,有張力性水泡,護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)并判斷為靜脈危象,向醫(yī)生匯報(bào),醫(yī)生給予間斷拆線、換藥等一系列處理后,危象解除,皮瓣預(yù)后良好。夜間容易發(fā)生血管危象,故加強(qiáng)對(duì)患者的夜間巡視顯得尤為重要。夜間血管危象發(fā)生的原因及護(hù)理對(duì)策:(1)夜間迷走神經(jīng)張力增高,小血管處于收縮狀態(tài),易發(fā)生痙攣。護(hù)理對(duì)策:加強(qiáng)護(hù)理巡視,密切觀察皮瓣區(qū)血運(yùn)變化。(2)大部分的激素在夜間分泌減少,激素水平的降低會(huì)抑制藥物的有效吸收。護(hù)理對(duì)策:嚴(yán)格按照醫(yī)囑按時(shí)給予抗凝、擴(kuò)血管藥,促進(jìn)療效平衡由于激素水平下降造成的藥物吸收變化。(3)夜間進(jìn)食量、飲水量減少,血液黏稠度升高,血小板濃度及黏附性增高,易形成血栓。護(hù)理對(duì)策:遵照醫(yī)囑合理分配液體輸注時(shí)間,保證夜間補(bǔ)液量,減少血栓形成的危險(xiǎn)。(4)夜間室溫偏低,患肢滲出過多,更換敷料不及時(shí)或患者入睡后患肢移離烤燈導(dǎo)致肢體受涼,易發(fā)生血管危象。護(hù)理對(duì)策:固定患肢,加強(qiáng)對(duì)病房的巡視,認(rèn)真觀察創(chuàng)口敷料包扎及滲血情況。(5)患者夜間缺少交流和陪伴,情緒緊張,交感神經(jīng)興奮,血管收縮,精力易集中于患肢,感覺疼痛,釋放較多損傷因子,促進(jìn)血管強(qiáng)烈收縮。護(hù)理對(duì)策:加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理,及時(shí)應(yīng)對(duì)患者情緒變化,遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和止痛藥物,幫助患者入睡,減輕其緊張情緒。

        2.2.4 藥物不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理 本組患者需要聯(lián)合應(yīng)用大劑量擴(kuò)血管、抗凝和防止血管痙攣的藥物,易發(fā)生一系列不良反應(yīng):(1)影響患者的正常凝血功能,容易發(fā)生鼻岀血。一旦發(fā)生鼻岀血,應(yīng)減少抗凝和擴(kuò)血管藥物的使用,同時(shí)應(yīng)用腎上腺素棉球填塞鼻腔,穩(wěn)定患者情緒,達(dá)到止血目的。(2)容易引起遲發(fā)性皮膚瘙癢,發(fā)生瘙癢時(shí)應(yīng)用爐甘石洗劑涂患處,勿抓撓,勿用熱水洗,以防血管擴(kuò)張并加重癥狀。

        [1]章亞青.關(guān)節(jié)鏡下縫線“8”字打結(jié)空心釘固定治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2009,26(9B):66.

        [2]杜克,王守志.骨科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:673

        [3]劉小芳.斷肢再植術(shù)后發(fā)生血管危象的原因分析及處理對(duì)策[J].中華顯微外科雜志,2005,28(4):274-276.

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