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        新農(nóng)合商業(yè)化運(yùn)作模式探討

        2012-08-15 00:50:50張桂仙
        合作經(jīng)濟(jì)與科技 2012年23期
        關(guān)鍵詞:合作醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)新型農(nóng)村

        □文/張桂仙

        (興業(yè)銀行石家莊分行 河北·石家莊)

        一、商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的背景

        2003年以來(lái),在全國(guó)農(nóng)村試行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,是由政府組織、引導(dǎo),農(nóng)民自愿參加,個(gè)人、集體和政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。截至2005年6月底,全國(guó)已經(jīng)有641 個(gè)縣(市、區(qū))開展了新農(nóng)合試點(diǎn),占全國(guó)縣(市、區(qū))總數(shù)的21.7%,已有1.63億農(nóng)民參加了試點(diǎn)。我國(guó)關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療提出的總體規(guī)劃是,到2006年試點(diǎn)覆蓋面擴(kuò)大到全國(guó)縣(市、區(qū))總數(shù)的40%,2007年達(dá)到60%,2008年在全國(guó)基本推行,2010年實(shí)現(xiàn)基本覆蓋農(nóng)村居民的目標(biāo)。

        新型農(nóng)村合作醫(yī)療是屬于“低保額、廣覆蓋”的社會(huì)醫(yī)療,由于受種種因素的制約,仍然是低水平的合作醫(yī)療。新農(nóng)合,是相對(duì)我國(guó)之前實(shí)行的農(nóng)村合作醫(yī)療制度而言的,是指“由政府組織、引導(dǎo)、支持,農(nóng)民自愿參加,個(gè)人、集體和政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度”。新型合作醫(yī)療之新,在于縣政府從原來(lái)的鄉(xiāng)村基層政權(quán)組織接管了組織和管理的工作,并且明確了政府補(bǔ)貼的規(guī)定,即由國(guó)家主管并且資助下的自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)。

        新型農(nóng)村合作醫(yī)療是具有中國(guó)特色的農(nóng)村醫(yī)療保障制度,是新時(shí)期農(nóng)村醫(yī)療保障制度的核心和主體,對(duì)完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度和社會(huì)保障制度具有關(guān)鍵意義。但我們應(yīng)該看到,新型農(nóng)村合作醫(yī)療在制度設(shè)計(jì)、管理方式、運(yùn)營(yíng)模式、保費(fèi)征收、效率和公平等方面還存在較多的問(wèn)題和困難。政府是新型農(nóng)村合作醫(yī)療健康發(fā)展的重要保證和責(zé)任主體,土地醫(yī)療保障水平的削弱是新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。多層次、差異性是二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)特征下新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展路徑和模式。隨著農(nóng)民保險(xiǎn)意識(shí)的增強(qiáng)、社會(huì)各方面的日益重視以及各級(jí)政府的強(qiáng)力支持,這項(xiàng)制度將得到進(jìn)一步的完善,并在保障農(nóng)民醫(yī)療,促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和全面建設(shè)小康社會(huì)中發(fā)揮出應(yīng)有的作用。

        二、商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的現(xiàn)有基本模式

        目前,商業(yè)保險(xiǎn)介入新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要存在基金管理、保險(xiǎn)合同、混合三種模式:

        (一)基金管理模式。該種模式是政府委托保險(xiǎn)公司,由保險(xiǎn)公司收取適當(dāng)?shù)墓芾碣M(fèi)用提供經(jīng)辦服務(wù),保險(xiǎn)公司不從合作醫(yī)療基金中提取任何費(fèi)用,只按照政府要求,提供報(bào)銷、結(jié)算、審核等服務(wù),新型合作醫(yī)療的基金赤字和基金透支風(fēng)險(xiǎn)均由政府承擔(dān),基金節(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度。

        在這種模式下,保險(xiǎn)公司和政府簽訂委托管理合同,明確雙方的權(quán)利義務(wù)。保險(xiǎn)公司按照合同提供方案測(cè)算、報(bào)銷管理、結(jié)算支付等管理服務(wù),并收取相應(yīng)的管理費(fèi)用,但不對(duì)基金盈虧承擔(dān)責(zé)任。采用委托管理模式參與的經(jīng)辦保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格履行委托管理合同,不負(fù)責(zé)農(nóng)村合作醫(yī)療基金的投資運(yùn)作,不得以任何形式承擔(dān)基金的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn),不得以任何形式分享基金的運(yùn)行收益。如果結(jié)算年度內(nèi)基金出現(xiàn)節(jié)余,節(jié)余部分滾存下一年度基金賬戶;如果基金出現(xiàn)赤字,由當(dāng)?shù)卣枰詮浹a(bǔ)。在該模式下,保險(xiǎn)公司發(fā)揮的作用就是相當(dāng)于會(huì)計(jì)和出納的作用。

        (二)保險(xiǎn)合同模式。該種模式是政府用籌集到的新型合作醫(yī)療資金為農(nóng)民投保團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn),在就保險(xiǎn)責(zé)任、賠付比例、賠付限額等方面協(xié)商一致后,保險(xiǎn)公司與政府簽訂保險(xiǎn)合同,按約定向參合農(nóng)民提供醫(yī)療保險(xiǎn)。相應(yīng)的,新型合作醫(yī)療的基金透支風(fēng)險(xiǎn)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。其主要優(yōu)點(diǎn)包括:

        第一,權(quán)責(zé)分明。政府與保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)責(zé)任、賠付比例等方面的協(xié)商一致,有助于政府與保險(xiǎn)公司在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)各自知道自己的職責(zé)與義務(wù),不至于發(fā)生不必要的糾紛。這一特點(diǎn)體現(xiàn)了保險(xiǎn)公司在參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療中保險(xiǎn)合同模式的權(quán)責(zé)分明的特點(diǎn)。

        第二,提高運(yùn)行效率。只有政府與保險(xiǎn)公司的協(xié)商一致,才能使保險(xiǎn)公司的運(yùn)行工作更加快捷、有效地進(jìn)行,明確自己的權(quán)利義務(wù),對(duì)新農(nóng)合中的基金透支風(fēng)險(xiǎn)也承擔(dān)著責(zé)任。這樣提高了保險(xiǎn)公司在新農(nóng)合運(yùn)行中的效率,使得新農(nóng)合的開展更加順利。

        (三)混合性模式。即介于基金管理型和保險(xiǎn)合同型之間的一種模式。保險(xiǎn)公司代政府管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基金收取適當(dāng)?shù)墓芾碣M(fèi),基金赤字由政府和保險(xiǎn)公司按一定比例分?jǐn)?,基金?jié)余轉(zhuǎn)入下一年度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基金的透支風(fēng)險(xiǎn)由政府和保險(xiǎn)公司分擔(dān)。

        三、實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)加入新農(nóng)合的政策建議

        (一)完善相關(guān)政策法規(guī),為新農(nóng)合的商業(yè)化運(yùn)作提供法律支持。實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的商業(yè)化運(yùn)作模式,加強(qiáng)相關(guān)政策法規(guī)的建設(shè)極其重要。針對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和困難,我們需要向發(fā)達(dá)國(guó)家學(xué)習(xí),由保監(jiān)會(huì)、衛(wèi)生部、財(cái)政部等相關(guān)部門溝通協(xié)作,聯(lián)合制定保險(xiǎn)業(yè)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)制度和規(guī)定,規(guī)范保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的經(jīng)營(yíng)行為,保證管理服務(wù)的穩(wěn)定到位及醫(yī)療基金的安全,為保險(xiǎn)公司推進(jìn)這項(xiàng)業(yè)務(wù)創(chuàng)造良好的政策環(huán)境。通過(guò)政策法規(guī)建設(shè),賦予商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合應(yīng)有的法律支持,穩(wěn)定新型農(nóng)村合作醫(yī)療商業(yè)化運(yùn)作模式的法律地位;通過(guò)政策法規(guī)建設(shè)使新農(nóng)合制度的管理、監(jiān)督有法可依,規(guī)避新農(nóng)合在商業(yè)化運(yùn)作模式中存在的各種風(fēng)險(xiǎn);通過(guò)政策法規(guī)建設(shè)確認(rèn)政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司以及參合農(nóng)民之間的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系,強(qiáng)調(diào)政府在其中的管理責(zé)任和經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

        (二)保險(xiǎn)公司要完善內(nèi)部管理機(jī)制,為新農(nóng)合發(fā)展提供有力支持。除了政府在政策法規(guī)上給予支持外,保險(xiǎn)公司自身也應(yīng)積極深入研究商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的工作,從長(zhǎng)遠(yuǎn)把握,積極擴(kuò)大參與面;參與的保險(xiǎn)公司在人員、管理等方面需加大投入力度,營(yíng)造長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。保險(xiǎn)總公司應(yīng)對(duì)參與試點(diǎn)的分支機(jī)構(gòu)給予最廣泛的支持;并與政府部門簽訂書面合同,明確政府部門通過(guò)購(gòu)買保險(xiǎn)公司的服務(wù)實(shí)現(xiàn)管理功能的社會(huì)化,而保險(xiǎn)公司則提供專業(yè)化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

        (三)加強(qiáng)保險(xiǎn)公司與政府之間的溝通,明確雙方的權(quán)利與義務(wù)。首先,在實(shí)施商業(yè)化保險(xiǎn)運(yùn)作模式之前,商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)提供詳細(xì)的承保方案,與政府主要領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行充分的溝通,取得政府的理解和支持;其次,采取與政府簽訂保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的方式,約定參保農(nóng)民占農(nóng)業(yè)人口的最低比例、保費(fèi)最低規(guī)模、理賠控制原則等,明確雙方的權(quán)利義務(wù),盡可能減少不確定因素,消除隱患;第三,廣泛向農(nóng)民宣傳保險(xiǎn)條款,不僅使他們了解應(yīng)保障的內(nèi)容,而且要讓他們知道免責(zé)內(nèi)容和賠付比例,避免不必要的糾紛,確保把政府的關(guān)懷送到農(nóng)民的心坎里。在這其中政府的角色也需要轉(zhuǎn)換,以配合商業(yè)保險(xiǎn)的參與,作為一個(gè)純粹的管理者,能夠更好地實(shí)現(xiàn)以最小的投入換取最有效的醫(yī)療保障。同時(shí),政府也可以提供更多的公共服務(wù)。

        (四)正確認(rèn)識(shí)新農(nóng)合的商業(yè)化運(yùn)作模式,實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。要實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展,首先要充分認(rèn)識(shí)其發(fā)展的長(zhǎng)期性與艱巨性。商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療,是一項(xiàng)社會(huì)保障領(lǐng)域制度的創(chuàng)新,以往的經(jīng)驗(yàn)告訴我們,社會(huì)保障制度從建立到運(yùn)行都是經(jīng)過(guò)了長(zhǎng)時(shí)期的規(guī)范操作,才能在社會(huì)上樹立鞏固的信譽(yù)。因此,商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合這項(xiàng)創(chuàng)新,政府、保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)公司監(jiān)管部門、衛(wèi)生部門都要在實(shí)踐過(guò)程中深刻認(rèn)識(shí)到這項(xiàng)任務(wù)的長(zhǎng)期性與艱巨性。另外,國(guó)家部門與保險(xiǎn)公司雙方為實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展,更應(yīng)重視保險(xiǎn)業(yè)在新農(nóng)合工作中的優(yōu)勢(shì),明確保險(xiǎn)的參與對(duì)提高農(nóng)民健康保障水平,完善社會(huì)保障體系具有長(zhǎng)期的現(xiàn)實(shí)意義。積極探討合理長(zhǎng)效的機(jī)制,為商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合創(chuàng)造一個(gè)長(zhǎng)期穩(wěn)定的外部環(huán)境。保監(jiān)會(huì)應(yīng)積極宣傳保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的優(yōu)勢(shì),消除廣大農(nóng)民對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的不信任態(tài)度,同時(shí)協(xié)調(diào)各新農(nóng)合主管部門制定相關(guān)的法律法規(guī),確立保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的法律地位,保證經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的費(fèi)用來(lái)源。通過(guò)各方的共同努力,從而實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。

        [1]李攀.商業(yè)保險(xiǎn)試水新農(nóng)合的思考[J].2008.9.

        [2]余雷,李軍改.商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的問(wèn)題及對(duì)策[J].北方經(jīng)濟(jì),2008.3.

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